Hold Ctrl-tasten nede (Cmd på Mac).
Trykk på + for å forstørre eller - for å forminske.
Lytt til tekst
Skriv ut side
Facebook
Lukk

Tips en venn om nettstedet

Din venns e-postadresse
Ditt navn
Din beskjed
(URL til nettstedet blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Send tips

Ungdom, rus og spiseproblemer - en kunnskapsoppsummering

22.10.2010 | Heid Nøkleby

Av: Heid Nøkleby

Sammendrag

Bakgrunn 
Hvilke sammenhenger finnes mellom ungdoms bruk av rusmidler og deres forhold til kropp, mat, slanking, kroppsendring? Har ungdom med rusproblemer oftere enn andre også spiseproblemer? Har ungdom med spiseproblemer oftere enn andre også problemer med rus? Og hva slags spiseproblemer og rusproblemer er det snakk om? Med bakgrunn i et økt fokus på sammensatte problemer, både i forebyggende arbeid og behandling, er målet med denne kunnskapsoppsummeringen å belyse aktuell forskning om samvariasjon og årsakssammenhenger mellom rusatferd og spiseproblemer blant ungdom.

Metode
Det ble søkt etter relevante studier i medisinske og psykologiske databaser. I tillegg ble studier om ungdom fra tidligere litteraturgjennomgang inkludert (Nøkleby & Lauritzen 2006). Alle studiene måtte omhandle både rusmiddelbruk/misbruk og spiseproblemer/spiseforstyrrelser i direkte sammenheng. Studiene ble deretter sammenstilt og sortert etter tema med tanke på samvariasjon, dvs. inndelt etter type rusmiddel studert (tobakk, alkohol, narkotika), og etter type spiseproblem (slanking, overspising, kompensatorisk atferd som oppkast/avføringsmidler, kroppsmisnøye, samt mer sammensatt spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser).

Materiale 
39 empiriske studier av ungdom i alderen 12-18 år ble inkludert. Over halvparten av de inkluderte studiene er nordamerikanske og basert på relativt store skoleutvalg med begge kjønn. Fem studier er av ungdom i behandling for enten spiseforstyrrelser eller rusmiddelproblemer. 11 studier følger utvalgene over tid og har flere målepunkter. Studiene måler både bruk og misbruk av ulike typer rusmidler, samt diverse spiseproblematikk, fra slanking og kroppsmisnøye til fullt utviklede spiseforstyrrelser. Mange studier måler også andre helseaspekter.

Resultater 
Funnene i de inkluderte studiene viser at for jenter samvarierer slankeatferd med alle typer rusatferd, tobakk, alkohol og narkotika. Det gjelder også for kompensatorisk atferd, dvs. oppkast og bruk av avføringsmidler. Overspisingsatferd og kroppsmisnøye samvarierer med tobakk og alkohol.

For gutter viser slanking en mulig samvariasjon med alkoholbruk; kroppsmisnøye en mulig samvariasjon med tobakk; og overspising en mulig samvariasjon med tobakk og narkotika. Disse mulige samvariasjonene kan også skyldes at det er få studier som undersøker dette.

For begge kjønn finner man imidlertid tydelige samvariasjoner mellom den store samlekategorien spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser og alle rusmidler.

Det synes med andre ord å være klare samvarisjoner mellom bruk av alle typer rusmidler og både "lettere" og tyngre/mer sammensatte spiseproblemer for jenter, mens for gutter er samvariasjonen mest synlig når det gjelder de tyngre/mer sammensatte spiseproblemene. Samvariasjonene mellom gutters mer alvorlige spiseproblemer og rusmiddelbruk er dermed på linje med tilsvarende samvariasjon for jenter.  

Blant ungdom (jenter) i behandling har gruppen med bulimi en tydelig mer omfattende rusmiddelbruk enn gruppen med anoreksi – og trolig mer omfattende enn ungdom flest. Videre viser de longitudinelle studiene at de fleste gutter og jenter med begge typer problematikk utvikler spiseproblemer først og rusproblemer senere.

Årsaksforklaringer 
Årsaksforklaringene er sammensatte, men størst støtte gis en underliggende variabel, dvs. at det er annen psykologisk problematikk som fører til både rus- og spiseproblemer, særlig depresjon eller depresjonslignende tilstander og relasjonelle vansker/familietilknytning.

I tillegg viser studiene at spiseproblemer kan føre til økt forekomst av rusmiddelbruk, enten med bruk av rus som direkte kroppsendrende middel; eller som en måte å glemme problemer knyttet til spiseproblemer, misnøye, skam og skyld; eller ved bruk av rusmidler som erstatning for mat/matglede.

Tiltak 
For forebyggende intervensjoner er anbefalingen i hovedsak en bred tilnærming som favner ulike helseaspekter, samt legger vekt på selvfølelse. Samtidig er kunnskap om kjønnsspesifikk samvariasjon viktig å inkludere.

Når det gjelder behandling anbefales kartlegging av begge typer atferd (f.eks. kartlegging av spise/kroppsproblematikk hos ungdom i rusbehandling), samt en integrert behandlingstilnærming og -oppfølging.

INNLEDNING

1.1. Tema og formål

Hvilke sammenhenger finnes mellom ungdoms bruk av rusmidler og deres forhold til kropp, mat, slanking, kroppsendring? Har ungdom med rusproblemer oftere enn andre også spiseproblemer? Har ungdom med spiseproblemer oftere enn andre også problemer med rus? Og hva slags spiseproblemer og rusproblemer er det snakk om? Denne rapporten oppsummerer kunnskap om samvariasjon og mulige årsaker til samvariasjon mellom rusatferd og problematisk spiseatferd blant ungdom, slik den fremstår i publiserte studier av emnet. Samvariasjon handler om hvorvidt rusproblemer og spiseproblemer forekommer – samtidig eller etter hverandre i et utvalg ungdom. Årsaker handler om hva som kan være grunnen til en eventuell samvariasjon; ser det ene ut til å føre til det andre eller er det noe annet utenfor som fører til begge deler? Hovedfokuset i litteraturen om sammenfallende spiseproblemer og rus ligger på samvariasjon og dermed også i denne kunnskapsoppsummeringen.

Rapporten bygger videre på litteraturstudien Rusmiddelmisbruk og spiseforstyrrelser – sammenfall og sammenhenger (Nøkleby & Lauritzen 2006, SIRUS) som oppsummerer studier av både ungdom og voksne. I denne kunnskapsoppsummeringen er materialet oppdatert med studier publisert frem til 2010, og fokus er på ungdom i alderen 12-181 år.

Rusproblemer og spiseproblemer er to vanlige problemområder for ungdom i Norge (Kvalem & Wichstrøm 2007). De to problemområdene har tradisjonelt vært relativt kjønnsdelte; man har sagt at kvinner har stått for rundt 90 prosent av (de diagnostiske) spiseforstyrrelsene (DSM-IV-TR 2000), mens menn har utgjort rundt 2/3 av gruppen med rusproblemer (Melberg et al 2003). For ungdom er imidlertid disse tallene noe jevnere fordelt, enten det skyldes at gruppen er annerledes eller at tidene forandrer seg – eller kanskje begge deler. Når spiseproblemer og rusproblemer opptrer samtidig – eller etter hverandre – endres bildet ytterligere i forhold til kjønn: flere gutter ser da ut til å ha problemer med mat og kropp, flere jenter har problemer med rus (Nøkleby & Lauritzen 2006). Andre typer spiseproblemer trer også frem i 2010. Et økende fokus på muskelbygging og sterke kropper har bidratt til utvikling av problematiske handlinger og holdninger i forhold til kroppen blant gutter (se f.eks. Morgan 2008).

Målet med denne kunnskapsoppsummeringen er å belyse aktuell forskning om samvariasjon og årsakssammenhenger mellom rusatferd og spiseproblemer blant ungdom. Begge atferder/problemområder kan medføre vansker for den gjelder, og de kan utvikle seg i en alvorligere retning. Det kan også være slik at ungdom som har begge typer problemer, får ytterligere negativ utvikling av det en eller andre problemet. Felles for begge er også ofte at problemet oppfattes som en løsning av ungdommene selv. Et ønske med denne oversikten er derfor å skape økt forståelse for hvordan og hvorfor rus- og spiseproblemer blant ungdom kan samvariere.

Blant de inkluderte artiklene er det tre ganger så mange artikler med utgangspunkt i ungdom med spiseforstyrrelser/spiseproblemer og tilleggsproblemer, sammenlignet med artikler der rus er utgangspunktet. Betyr dette at oppmerksomheten på rusfeltet er mindre når det gjelder samvariasjon med spiseproblemer? I så fall vil denne kunnskapsoppsummeringen kunne rette noe på dette.

 1.2. Struktur

Denne kunnskapsoppsummeringen tar sikte på å fremstille det vi i dag vet gjennom publiserte studier om samvariasjon mellom rusmiddelbruk og spiseproblemer hos ungdom. Kunnskapsgrunnlaget og andre forutsetninger er beskrevet under kapittel 2Begrepsavklaring og avgrensninger samt kapittel 3Kilder. Kapittel 2 inneholder også en nærmere redegjørelse for fenomenene rusmiddelbruk og spiseproblemer. Studienes funn er presentert tematisk. Studier av samvariasjon mellom rusmiddelbruk og spiseproblemer er fordelt på to kapitler, 4Forekomst blant ungdom generelt og 5Forekomst blant ungdom i behandling. Førstnevnte kapittel innholder funn fra epidemiologiske studier av ungdom og deres mer eller mindre risikable atferd knyttet til rusmidler og mat, oppdelt etter ulike typer rusmidler. Det andre kapittelet tar utgangspunkt i kliniske studier, der ungdom er i behandling for enten rusproblemer eller spiseproblemer og det måles forekomst av den andre problematferden. Kapittel 5 inneholder også noen kliniske eksempler på samvariasjon hentet fra forskningslitteraturen. Kapittel 6Debutalder og sammenhenger ser på hvilken alder de ulike typene atferd/problematferd ser ut til å starte i. Kapittel 7Årsaksforklaringer presenterer de inkluderte artiklenes vurderinger av mulige årsaker til samvariasjon mellom rusproblemer og spiseproblemer blant ungdom. Under 8Tiltak beskrives kort de få anbefalte tiltakene, fordelt på forebygging og behandling. Vedlagt som Appendiks finnes en tabell med oversikt over de inkluderte studiene.

BEGREPSAVKLARINGER OG AVGRENSNINGER

Før vi ser nærmere på forekomst av samvarierende rusmiddelbruk og spiseproblemer, skal jeg gå litt mer inn på de fenomenene som er i fokus her. Det sies kort noe om rusmiddelbruk og utbredelse blant norsk ungdom. Deretter forsøker jeg å definere spiseproblemer og spiseforstyrrelser og se på tilsvarende tall for utbredelse. Den siste delen av kapittelet vil presentere begrensninger i forhold til metode og tema.

2.1. Rus/rusproblemer 
Rus innebærer her bruk av rusmidler, ikke nødvendigvis misbruk eller avhengighet. Vi er derfor opptatt av både debutalder og bruksmønstre knyttet til ulike rusmidler, her definert som tobakk, alkohol, narkotiske stoffer og medikamenter. Bruksmønstre kan dreie seg om hyppighet, omfang og tid brukt.

Rusmiddelmisbruk innebærer, i følge de diagnostiske kriteriene i DSM-IV (1997), et bruksmønster som i løpet av det siste året har ført til enten manglende oppfyllelse av rolleforpliktelser (jobb, skole, barn ol.), bruk av rus som fører til farlige situasjoner, gjentatte problemer med rettsvesenet pga rus, eller fortsatt bruk selv om det fører til problemer i forhold til andre mennesker.

Rusmiddelavhengighet er alvorligere og innbærer et mønster der minst tre av følgende kriterier er tilfredsstilt: økt toleranse, symptomer på abstinens, større forbruk enn planlagt, ønske om større kontroll, mye bruk av tid, tap av aktiviteter, fortsatt bruk tross negative konsekvenser fysisk eller psykisk (DSM-IV 1997).

Utbredelse 
Tall fra SIRUS (Statens institutt for rusmiddelforskning) viser bruk av rusmidler blant ungdom i Norge i alderen 15 til 20 år (Vedøy & Skretting 2009). De siste tallene er et landsgjennomsnitt2 fra 2006-2008.

Tobakk 
Andelen 15-20-åringer som røyker sigaretter har gått jevnt ned i de senere år. For årene 2006-2008 samlet, oppga omkring 10 prosent at de røykte daglig, og omkring 10 prosent at de røykte av og til. (I følge Statistisk Sentralbyrå (2010) har andelen dagligrøykere i aldersgruppen 16-24 år gått noe opp fra 2008, men begge andelene har gått betydelig ned de siste ti årene.) I det samme tidsrommet oppga omkring 15 prosent av guttene og fem prosent av jentene at de brukte snus daglig, mens 25 prosent sa at de brukte snus av og til. (Snusbruk er imidlertid ikke inkludert i noen av studiene i denne kunnskapsoppsummeringen.)

Alkohol 
Det store flertall (omkring 80 prosent) av 15-20-åringer svarte at de hadde drukket alkohol noen gang. I de senere år har det vært en større andel jenter enn gutter som oppgir at de noen gang har drukket alkohol. Ser vi på de siste årene, oppga omkring 60 prosent av 15-20-åringene å ha drukket alkohol i løpet av de siste fire ukene. Beregnet årlig alkoholforbruk i aldersgruppen 15-20 år økte i siste halvdel av 1990-tallet, men har stort sett stabilisert seg etter årtusenskiftet.

For årene 2006-2008 sett under ett, oppga noe under 20 prosent i Oslo og noe over 20 prosent på landsbasis at de hadde kjent seg tydelig beruset mer enn 50 ganger i livet. Denne andelen økte i siste halvdel av 1990-tallet, mens det var en jevn nedgang etter årtusenskiftet. Forskjellen mellom gutter og jenter har imidlertid vært langt mindre i de senere år, enn hva tilfellet var på begynnelsen av 1990-tallet.

Cannabis 
I den senere tid har det vært en klar nedgang og i årene 2006-2008 svarte i overkant av 10 prosent på landsbasis at de hadde brukt cannabis. Andelen som oppga bruk av cannabis i løpet av de siste seks månedene har vist en tilsvarende utvikling. Mens det ved årtusenskiftet var i underkant av 10 prosent på landsbasis som oppga å ha brukt cannabis i løpet av de siste seks månedene, var denne andelen sunket til omkring seks prosent på landsbasis for årene 2006-2008 samlet. Det er lite eller ingen forskjell mellom gutter og jenter når det gjelder bruk av cannabis.

Andre narkotiske stoffer
Ved siden av cannabis var amfetamin det stoffet flest unge rapporterte å ha brukt. Andelen i aldersgruppen 15-20 år i landet som helhet som oppga at de noen gang hadde brukt amfetamin, økte til omkring fire prosent fram mot årtusenskiftet, for deretter å falle til rundt to prosent. Hva angår andre narkotiske stoffer lå andelen som oppga å ha brukt disse stort sett på en halv til tre prosent i undersøkelsesperioden.

Sniffing av løsemidler og bruk av psykofarmaka 
Ved de siste målingene var det i underkant av seks prosent som oppga at de noen gang hadde sniffet løsemidler og omkring to prosent som oppga at de hadde gjort dette i løpet av de siste seks månedene i begge utvalgene. Omkring fire prosent oppga at de noen gang hadde brukt psykofarmaka uten at det var foreskrevet av lege.

- Oppsummeringen er hentet fra Vedøy & Skretting (2009).

Når det gjelder rusmiddelmisbruk eller -avhengighet har vi ikke tilsvarende tall for ungdom.


2.2. Spiseproblemer/spiseforstyrrelser 
Spiseproblemer 
De fleste studiene av samvariasjon undersøker ikke spiseforstyrrelser men ulike former for spiseproblemer. Spiseproblemer er langt mer utbredt enn diagnostiske spiseforstyrrelser som anoreksi og bulimi. Spiseproblemer kan utvikle seg til mer alvorlige spiseforstyrrelser med tiden. For de fleste skjer imidlertid ikke det. På den annen side kan vi se at flere av de inkluderte studiene vurderer forskjeller mellom diagnostiske og såkalt subdiagnostiske spiseforstyrrelser, eller delvise spiseforstyrrelser, og finner likheter på vesentlige områder (se f.eks. Lewinsohn et al 2004, Aime et al 2008). Overgangen til diagnostiske lidelser er med andre ord glidende, og stadig flere studier ser ut til å fokusere på spiseproblemer fremfor spiseforstyrrelser.3

Spiseforstyrrelser 
Noen ungdommer vil imidlertid utvikle spiseforstyrrelser som tilfredsstiller de diagnostiske kriteriene, og også for denne gruppen er det aktuelt å se på sammenhenger med bruk av rusmidler. I tillegg er beskrivelsene av de diagnostiske spiseforstyrrelsene også gjenspeilet i klassifiseringen av de mindre alvorlige spiseproblemene, for eksempel "av bulimisk type". Vi skal derfor se nærmere på de ulike kategoriene og kriteriene for disse.

Forskningsartiklene som omtales i denne rapporten bruker alle det amerikanske diagnosesystemet DSM (DSM-IV), mens i Norge brukes det WHO-utviklede systemet ICD (ICD-10). (Se Statens Helsetilsyn 2000 for mer om forskjellene mellom de to diagnosesystemene når det gjelder spiseforstyrrelser.) Nedenfor følger beskrivelser med utgangspunkt i DSM-IV (1997).

Anorexia nervosa – AN 
(nervøs spisevegring) er det mest kjente begrepet og innebærer vekttap, fravær av menstruasjon, intens frykt for å legge på seg og forstyrrelse i kroppsoppfatning. At spisevegringen er "nervøs" innebærer at vekttap eller å slutte å spise i seg selv ikke er tilstrekkelig, personen må knytte vegringen til et ønske om å være tynn. Man skiller mellom to underkategorier av anoreksi, en restriktiv form og en bulimisk form. Den bulimiske formen medfører enten overspising eller tømningsatferd (kaste opp, avføringsmidler o.l.), mens den restriktive ikke inkluderer slik atferd regelmessig.

Bulimia nervosa – BN 
(nervøs oksehunger) innebærer gjentatte overspisingsepisoder – inntak av store mengder mat over et begrenset tidsrom – med en følelse av manglende kontroll, en eller annen form for kompensatorisk atferd (oppkast, avføringsmidler, overdreven trening e.l.), og en kroppsavhengig selvvurdering. Kriteriene for anoreksi skal ikke oppfylles; i så fall overordnes anoreksidiagnosen. Det finnes to underkategorier, med eller uten selvfremkalt tømning.

Uspesifikke spiseforstyrrelser, på norsk kalt spiseforstyrrelse ikke nærmere angitt (INA), er en kategori for spiseforstyrrelser som ikke oppfyller kriteriene for anoreksi eller bulimi. Ulike eksempler på dette kan være at alle kriterier for anoreksi er tilfredsstilt bortsett fra manglende menstruasjon eller bortsett fra betydelig vekttap; at alle kriterier for bulimi er oppfylt bortsett fra regelmessigheten i overspisingsepisodene/den kompensatoriske atferden; eller bruk av uhensiktsmessig kompensatorisk atferd etter inntak av mindre mengder mat.

I tillegg er det forslag om å inkludere patologisk overspising (Binge Eating Disorder – BED) som en egen diagnose i DSM-5 (APA 2010)4. Patologisk overspising innebærer å raskt innta store mengder mat uten kontroll, men uten kompensatorisk atferd som ved bulimi. I tillegg til en viss regelmessighet i overspisingen, skal det foreligge et markert stress i forbindelse med dette eller med forsøk på å kontrollere spisingen.5

Endelig finnes begrepene megareksi og ortoreksi i litteratur om spiseforstyrrelser, men disse er ikke tatt i bruk som diagnostiske kategorier. Megareksi beskrives som en type kroppsbildeforstyrrelse, en slags "omvendt" anoreksi, hvor personen er svært opptatt av å bygge en stor og muskuløs kropp, og samtidig ser sin egen kropp som mindre enn den egentlig er. Ortoreksi betegner en tilstand der personen er ekstremt opptatt av å spise riktig og sunn mat – og unngå alt som er usunt.

Finn Skårderud har en god oppsummering av hva spiseproblemer og spiseforstyrrelser sett under ett dreier seg om: "Når tanker og atferd i forhold til mat begynner å begrense livsutfoldelsen og forringe livskvaliteten, har man en spiseforstyrrelse." (2000: 11).

Utbredelse

Men hvor utbredt er spiseforstyrrelser og spiseproblemer blant ungdom i Norge?

Kjelsås et al (2003) undersøkte 1960 norske ungdommer (52 prosent jenter) i alderen 14 til 15 år. Spørreskjemaet (SED – Survey for Eating Disorders) fulgte diagnostiske kriterier fra DSM-III-R og DSM-IV for alle undergrupper av spiseforstyrrelser. Både livstidsprevalens (forekomst i løpet av livet) og punktprevalens (forekomst på undersøkelsestidspunktet) ble studert.

Livstidsprevalens for jenter for en eller annen spiseforstyrrelse var 17.9 prosent, for gutter 6.5 prosent. Fordelingen på de forskjellige typene er presentert i tabellen under. Tilsvarende tall for punktprevalens var for jenter samlet sett 8.0 prosent, og for gutter 2.5 prosent. (Kjelsås et al 2003).

 

Med utgangspunkt i disse diagnostiske kriteriene er spiseforstyrrelser rundt tre ganger så vanlig blant jenter som blant gutter i 14-15 års alder. Den vanligste spiseforstyrrelsen er den uspesifikke.

Når det gjelder utbredelse av de ikke-diagnostiske tilstandene, spiseproblemer, finnes noen indikasjoner i UNG-HUNT-studien (Bjørnelv et al 2009) som omfattet 8095 ungdommer (50 prosent jenter) i alderen 13-18 år. Studien brukte en kortvariant (EAT-7) av EAT-instrumentet (Garner) og viste følgende prosenttall for klinisk verdi (over cut-off)6 på denne testen:


Som vi ser er det en økende andel med alderen og til dels store kjønnsforskjeller. Bjørnelv et al (2009) understreker imidlertid hvor ulike tall for forekomst av spiseproblemer man får, når man bruker ulike tester og måler ulike ting (fra 0.3 til 47 prosent).

2.3. Avgrensninger 
Det er gjort noen avgrensninger i denne rapporten i forhold til både metode og tema. Materialet og litteratursøkene som er gjort, er beskrevet i neste kapittel, Kilder. Hensikten har vært å lage en kunnskapsoppsummering, men uten å følge de strenge kriteriene for kunnskapsoppsummeringer som er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2009). Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummeringer henter ut studier på en tilsvarende måte som er gjort her, men har ofte vurdering av behandlingseffekter som sitt fokus. I tillegg kvalitetsvurderes studiene i tråd med standardiserte fremgangsmåter (signifikansstørrelser, vekting av studiene, osv), og man søker å komme frem til ett felles effektestimat gjennom en metaanalyse (ibid). I denne rapporten er studier plukket ut i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier beskrevet nedenfor, men ikke deretter kvalitetsvurdert. Det utarbeides heller ingen overordnede tallstørrelser for samvariasjon, men de overordnede funnene fra enkeltstudiene oppsummeres temavis. I forhold til målet her – å belyse aktuell forskning om samvariasjon og årsakssammenhenger – er fremgangsmåten likevel vurdert som egnet.

Denne kunnskapsoppsummeringen undersøker samvariasjon mellom ungdommers bruk av rusmidler og spiseforstyrret atferd/spiseforstyrrelser. (Se inklusjons- og eksklusjonskriterier nedenfor.) Temaer som er beslektet med dette, som for eksempel samvariasjon mellom rus og andre psykiske problemer, ungdommers generelle psykiske helse, nytten av forebygging og behandling for de aktuelle problemene, berøres i liten grad i denne rapporten. Det gjøres heller ingen sammenligninger av hva som viser sterkest grad av samvariasjon, f.eks. depresjon og spiseforstyrrelser eller rusmiddelbruk og spiseforstyrrelser7. Videre omfatter kunnskapsoppsummeringen slik den her er utformet, ikke mine eller andre fagpersoners vurderinger. Dermed er for eksempel presentasjonen av tiltak kun en bibringelse av hva den inkluderte litteraturen anbefaler.

Endelig er jeg i denne kunnskapsoppsummeringen først og fremst opptatt av hva som henger sammen, og i mindre grad det som ikke henger sammen, som ikke viser noen signifikant korrelasjon.8


2. En egen undersøkelse fra Oslo viser et noe høyere forbruk av alkohol, cannabis og amfetamin sammenlignet med landet som helhet.

3. Patton et al (2008), for eksempel, definerer delvise spiseforstyrrelser som følger: Delvis anoreksi innebærer at minst to av de fire kriteriene for anoreksi (se avsnitt om diagnostiske kriterier for spiseforstyrrelser). Delvis bulimi defineres som tilfredsstillelse av minst to av tre kriterier. Enten delvis bulimi eller delvis anoreksi regnes som en delvis spiseforstyrrelse.

4. I DSM-IV er den foreløpig inkludert i uspesifikke spiseforstyrrelser.

5. Det er mye diskusjon rundt grenseoppgangene omkring diagnosene og endringer av disse (se bl.a. Statens Helsetilsyn 2000, Götestam et al 2004). Imidlertid understreker både Helsetilsynet og andre (f.eks. Kjelsås 2003; Skårderud 1994, 2000) behovet for å løfte frem de allmennpsykologiske aspektene ved spiseforstyrrelser som er underliggende for diagnosene og som i stor grad forener kategoriene. Det er også slik at mange pasienter beveger seg mellom de ulike diagnosegruppene. Det er for eksempel ikke uvanlig først å ha anoreksisymptomer, gå over til mer bulimisk atferd etter hvert og avslutte med overspising (Skårderud 2000).

6. Tre eller flere positive svar.

7. Denne tematikken berøres imidlertid i kapittelet om årsaksforklaringer.

8. En beslektet mulig skjevhet i en slik kunnskapsoppsummering er at studier som ikke finner de forventede sammenhengene ikke publiseres i like stor grad og derfor blir underrepresentert i gjennomgangen.

 

KILDER

Dette kapittelet beskriver hvordan jeg har funnet frem til studiene som inkluderes i denne oversiktsartikkelen, hva slags type studier dette er, samt hvilke definisjoner og måleinstrumenter som er i bruk.

3.1. Søkestrategi 
Fra rapporten Rusmiddelmisbruk og spiseforstyrrelser – sammenfall og sammenhenger (Nøkleby & Lauritzen 2006) ble studiene som omhandlet ungdom inkludert, i alt 19 studier9.

Deretter ble det søkt i databasene Embase, Medline og PsychInfo medio juni 2010, med kombinasjoner av søkeordene "eating disorder", "substance related disorders"/"substance abuse" og "adolescent"/"juvenile. I tillegg ble det gjort noen enkle søk med disse emneordene på Google og i noen aktuelle tidsskriftbaser. Kun studier publisert i 2000 eller senere ble inkludert. Det ble stilt som krav at det skulle være engelsk- eller skandinaviskspråklige studier, publisert som artikkel eller bokkapittel.

Artiklene som ble valgt ut måtte først og fremst tilfredsstille kriteriet om relevans, med andre ord omhandle både rusmiddelbruk/misbruk og spiseproblemer/spiseforstyrrelser i direkte sammenheng, og dette måtte gå klart frem. Dette ekskluderer studier der disse to problematferdene er målt/studert i forhold en tredje variabel (for eksempel depresjon) men ikke satt innbyrdes i sammenheng. (Et unntak er en studie fra 2002 der bruk av anabole steroider er målt i forhold til spiseproblemer og bruk av rusmidler, Irving et al 2002. Denne er inkludert fordi anabole steroider er medikamenter som i noen sammenhenger klassifiseres som rusmidler – samtidig som det er direkte knyttet til kroppsendrende atferd.) Utgangspunktet for denne kunnskapsoppsummeringen er ungdom i alderen 12 til 18 år, dermed ble de mange studiene av universitets/høyskolestudenter luket ut.

Samlet sett resulterte søket i ytterligere 20 artikler om samvariasjon, hvilket gav 39 artikler i alt. Studiene som artiklene bygger på er alle primærstudier (altså ikke oversikter over andre studier), men ellers ganske ulike med hensyn til utvalg, problemstilling, målemetoder, osv. Dette vil beskrives i neste avsnitt.

Artikler som ikke tilfredsstilte disse kravene, men som var relevante i forhold til teoretiske modeller, diskusjoner av årsak, kjønnsperspektiv, eller lignende, inngår til dels i rapportens andre kapitler.

3.2. Studiene 
Noen få artikler om forekomst tar utgangspunkt i samme utvalg, helt eller delvis, men har ulike vinklinger, tidsvinduer eller problemstillinger. Her vil jeg imidlertid beskrive materialet med utgangspunkt i de 39 artiklene.

De inkluderte artiklene omtaler studier som overveiende er nordamerikanske: 26 fra USA og 5 fra Canada. De øvrige er fra Australia (3 stk), Spania (2), Finland (1), Danmark (1) og Norge (1). Alle studiene er kvantitative prevalensstudier, dvs. de har et utvalg som de tester for forekomst av rusbruk og spiseproblemer på en eller annen måte. De er publisert mellom 1991 og 2008, men hoveddelen er fra 2000-tallet (28 av 39).

Som nevnt tidligere er utgangspunktet eller problemstillingen i artiklene i større grad spiseforstyrrelser enn rus, 17 stk har spiseproblemer som utgangspunkt, 5 har rus, mens 17 stk har begge deler. Over halvparten av studiene (24 av 39) tar utgangspunkt i et skoleutvalg, dvs. at det rekrutteres undersøkelsesobjekter ved å trekke ut skoler og klasser, fortrinnsvis representativt for regionen. Tre er ulike former for befolkningsstudier, mens seks har utvalg rekruttert på annet vis. Fem av studiene er behandlingsstudier.

11 av studiene er prospektive og longitudinelle, hvilket innebærer at de følger et utvalg over en viss tid, med minst to målepunkter10. I denne typen studier er det mulig å undersøke utvikling av ulike typer problemer, atferd og holdninger, samt måle hva som opptrer først i tid. De andre studiene er tverrsnittstudier, det vil si at utvalget undersøkes kun en gang.

I 26 studier er begge kjønn i utgangspunktet inkludert i utvalget. I fem av disse er imidlertid andelen gutter så lav at forfatterne enten selv har droppet guttene i analysen11, eller det gir lite mening i denne sammenheng å omtale de som studier av begge kjønn12. I de resterende 13 studiene består utvalgene kun av jenter.

Majoriteten av de inkluderte studiene er altså nordamerikanske og basert på skoleutvalg med begge kjønn. Dette er studier med store utvalg, noen på flere tusen ungdommer. Flere er helseundersøkelser med bred tilnærming.

Alle studiene som er inkludert, gjør en vurdering av de funnene de har kommet frem til. Bare funn som signifikante er inkludert i denne kunnskapsoppsummeringen. Det er funn – samvariasjoner og forskjeller – som er så tydelige og med så store utvalg at sjansen er liten for at de bare er tilfeldige.

Oversikt
De inkluderte studiene er, som tidligere beskrevet, ganske ulike med hensyn til forskningsdesign, utvalg og problemstilling. Studiene presenteres derfor både i tabellform, samt i en emnemessig oppsummering. For oversiktens skyld er alle de 39 artiklene satt opp i en tabell (vedlegg i rapporten), med enkle beskrivelser av målt atferd, utvalg og resultater. Kun resultater som viser signifikante sammenhenger og som er relevante for emnet er beskrevet.

3.3. Definisjoner og måleinstrumenter 
Som tidligere beskrevet kan måten man definerer spiseproblemer på variere stort, og det er også tilfelle i de inkluderte studiene. Både type problemer, samt måleperioder kan være ulike. Det samme gjelder for rusmidler (f.eks. mengde vs. hyppighet, nåværende vs. livstid, osv.). Dette er en utfordring ved en kunnskapsoppsummering som dette, slik også Bjørnelv et al (2009) påpeker, men i denne rapporten leter jeg ikke etter prevalensprosenter men sammenligninger, som: "er det flere blant de som drakk alkohol siste måned som også overspiser, sammenlignet med de som ikke drakk alkohol?".

Når det gjelder spiseproblemer, synes både definisjoner og måleinstrumenter ved en del studier å være bedre tilpasset jenter enn gutter, selv om også gutter kan utvikle de "klassiske" symptomene. De diagnostiske kriteriene er laget med tanke på jenter (jfr. kriteriet om fravær av menstruasjon), og mange av testene som skal fange opp mindre alvorlig spiseproblematikk er også utformet med jentekropper som mal (se f.eks. EDI-2, Garner 1991). Skårderud skriver at "en forståelse av spiseforstyrrelser som en kvinnelidelse er ikke bare feilaktig, (…) den genererer brist på empirisk forskning og klinisk opptatthet av maskuline erfaringer" (Skårderud 2010: 922). Det kan være vanskelig å finne frem til gutters erfaringer hvis vi ikke ser etter dem. Det siste tiåret har klinikere i økende grad satt fokus på menns erfaringer med andre typer spiseproblemer, som ønske om å bli stor (se f.eks. Pope et al 2000, Morgan 2008), men dette ser ut til å ennå ikke ha blitt gjenspeilet i forskningen, for eksempel i form av standardiserte måleinstrumenter.


9. Én av disse er strengt tatt en rapport (Waaddegaard 2002) men er her omtalt som artikkel.

10. Heretter bare kalt longitudinelle studier. Disse er omtalt senere.

11. Lavik 1991, Waaddegaard 2002.

12. Strober et al 1996, Wilmerding 2002, Fischer & le Grange 2007.

FOREKOMST BLANT UNGDOM GENERELT

Hva viser så de inkluderte studiene om samvariasjon mellom spiseproblemer og rusmiddelbruk blant ungdom generelt? Hva er forekomsten av sammenfallende (problem)atferd, og for hvem gjør den seg gjeldende? Studier av forekomst i skole- og befolkningsutvalg utgjør majoriteten av studiene (34 av 39). Disse undersøker ungdom rekruttert gjennom skoleundersøkelser, ulike befolkningsundersøkelser (undersøkelsespersonen eller mor), rutine-helseundersøkelser eller gjennom annonser.

"Spiseproblemer" er målt på forskjellige måter i disse studiene, mange av dem ser på flere sider ved både atferd og tanker i forhold til mat og kropp. Jeg har gruppert dem i fem kategorier for å tydeliggjøre hvilke sammenhenger som finnes, med utgangspunkt i viktige aspekter ved spiseproblemer: 1) slanking, 2) overspising, 3) kompensatorisk atferd, 4) kroppsmisnøye og 5) spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser. Mange studier undersøker flere aspekter.

Slanking innebærer her det å spise mindre eller bare spise noen matvarer (restriktiv diett), samt bruk av slankepiller, i tillegg til opptatthet av slanking og vekt.

Patologisk overspising eller binge eating innebærer at man spiser store mengder mat, mer enn folk vanligvis spiser, i løpet av relativt kort tid, med en følelse av manglende kontroll. Ofte er dette spesielle matvarer som er enkle å fordøye.

Kompensatorisk atferd innebærer at man gjør noe "drastisk" for å kvitte seg med maten man har spist, kaloriene man har inntatt. Det kan være å kaste opp maten, ta avføringsmidler, ikke spise på en lang periode, eller aktivt forsøke å raskt forbrenne det man har spist ved å trene hardt. Oppkast og bruk av avføringsmidler er det mest studerte.

Kroppsmisnøye handler om tanker og meninger om kroppen sin, bekymringer og opptatthet av kroppen, samt kroppsbilde eller body imageBody image er mål på hvordan man oppfatter (beskriver) sin egen kropp og i hvilken grad man er fornøyd eller misfornøyd med den.

Den siste gruppen, spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser, omfatter også slanking, overspising, osv, men i disse artiklene er det ikke skilt mellom undergrupper i analysen. For eksempel slår noen studier sammen bruk av slankepiller og oppkast/bruk av avføringsmidler til "ekstreme vektkontrollmetoder" (f.eks. Neumark-Sztainer et al 1998). En annen studie måler "risikoatferd for utvikling av spiseforstyrrelser" (Waaddegaard 2002) med åtte spørsmål som inkluderer blant annet slanking, oppkast, tanker om å føle seg styrt av slanking/mat, og risikoatferd defineres som minst tre positive svar. Andre studier bruker mer standardiserte instrumenter for spiseforstyrrelser og måler det de kaller "delvise spiseforstyrrelser" eller "symptomer på spiseforstyrrelser".

Det ser ut til å være en viss utvikling over tid i studienes fokus, i tråd med slik kategoriene er listet, fra slanking og overspising, mot kroppsbilde og det mer sammensatte begrepet spiseforstyrret atferd, til de nyeste studienes opptatthet av subdiagnostisk atferd, altså symptomatferd men knyttet til de diagnostiske kategoriene (delvise spiseforstyrrelser).

"Samvariasjonene" som er presentert er signifikante, dvs. vurdert som ikke tilfeldige. Det betyr at hvis en studie finner signifikant større forbruk av rusmiddel i en gruppe med spiseproblemer, sammenlignet med en gruppe uten spiseproblemer, så er det en samvarisjon. Det sier imidlertid ingenting om hvorfor det henger sammen.

4.1. Tobakk og spiseproblemer

21 artikler omhandler samvariasjon mellom røykeatferd og spiseproblemer. 18 av disse er publisert i 2000 eller senere; 14 av 21 er fra USA.

Røyking er målt på ulikt vis og med ulike tidsvinduer. De fleste studiene lager imidlertid en dikotom variabel, slik at de deler utvalget inn i "røykere" og "ikke-røykere" (noen legger også til "av-og-til røykere"), og måleperioden er i hovedsak "siste 30 dager" og til en viss grad "tidligere i livet".

Slanking 
I sju studier13 spørres utvalget om slankemetoder og konkret atferd, og det sammenstilles deretter med røykeatferd. I fem av sju studier finner man en samvariasjon mellom slanking og røyking, men kun for jenter. I to av disse14 er det bare jenter som er studert, mens i tre er også gutter inkludert, men samvariasjonen mellom slanking og røyking gjelder ikke guttene. I to studier finner man ingen sammenheng (den ene omfatter både gutter og jenter, den andre bare jenter). Blant de sju er det én longitudinell studie; denne finner ingen sammenheng mellom slanking ("bruk av vektkontrollmetoder") ved første måling og røykestart ved måling ett år etter.

Med andre ord viser de fleste studiene at jenter som røyker, oftere enn andre også slanker seg – eller omvendt (det måles ikke hva som kom først).

Overspising 
Fem studier15 måler samvariasjon mellom røyking og overspising, og alle fem finner signifikante samvariasjoner mellom røyking og overspising, men det er noen forskjeller med hensyn til kjønn. To av fem studier finner sammenhenger for begge kjønn, én finner kun for jenter, mens de to siste undersøker bare jenter.

I en studie av anabole steroider finner man samvariasjon mellom røyking og bruk av anabole steroider, samt mellom overspising og anabole steroider. Signifikante sammenhenger gjaldt bare guttene, men mønsteret var tilsvarende for jentene (men de hadde lavere bruk av anabole steroider).

Det kommer altså til syne en ganske tydelig samvariasjon mellom overspisingsatferd (binge eating) og røyking, mest iøynefallende for jentene, mer usikkert for guttene.

Kompensatorisk atferd 
I seks studier16 er sammenhengen mellom kompensatorisk atferd og røykeatferd undersøkt, og alle viser samvariasjon i utvalgene – men kun for jenter. I fire av studiene er begge kjønn undersøkt, i to kun jenter.

Kroppsmisnøye 
Seks studier17 har undersøkt utvalgets forhold til sin egen kropp. Alle de seks studiene viser signifikant samvariasjon mellom røyking og en eller annen form for kroppsmisnøye. To av studiene omfatter kun jenter, mens de fire andre finner sammenhenger blant begge kjønn. I én studie (Nieri et al 2005) gjelder samvariasjonen med røyking blant gutter som oppfatter seg som for tynne, mens det blant jentene gjelder de som oppfatter seg som for tykke og som ikke liker kroppen sin. Denne studien har også et flerkulturelt utvalg og finner at mer integrerte latinamerikanske ungdommer i USA har større problemer med røyking og kroppsbilde – enn mindre integrerte.

Spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser 
Spiseforstyrret atferd eller delvise spiseforstyrrelser er målt eller analysert med spørsmål som er sammensatt av temaene som er gruppert ovenfor. Dette gjelder elleve studier18. Ti av disse viser signifikant samvariasjon med røyking. I seks av studiene er det bare undersøkt jenter, i fem er begge kjønn inkludert.

Fem studier (inkludert tre med begge kjønn) finner samvariasjon mellom røyking og forstyrret spiseatferd, i hovedsak definert som bruk av "ekstreme vektkontrollmetoder" som slankepiller, oppkast og avføringsmidler (dvs. måling av konkret atferd).

Fire studier (alle kun av jenter) viser samvariasjon mellom røyking og fullt utviklede spiseforstyrrelser (én studie), delvise spiseforstyrrelser (den ene kun av bulimisk type), eller risikoatferd for spiseforstyrrelser (én studie). Her er det, i tillegg til atferd, målt tanker og følelser knyttet til mat og kropp. Ytterligere en studie (av begge kjønn) viste sammenheng mellom røyking og symptomer på spiseforstyrrelser (AN/BN) for jenter, men ikke gutter.

Én studie finner ingen samvariasjon mellom tidligere røyking eller røykeavhengighet og senere utvikling av spiseforstyrrelser (BN/BED) eller symptomer på disse.

Sammenfatning 
Basert på disse 21 artiklene kan det se ut som om det blant ungdom i alderen 13-19 år er en ganske tydelig samvariasjon mellom røyking og ulike typer spiseproblemer. Sammenhengen synes sterkere for jenter enn for gutter, men jenter er også i større grad undersøkt; 8 av 21 studier inkluderer kun jenter, de øvrige inkluderer begge kjønn.

For røyking/slanking og røyking/kompensatorisk atferd gjelder sammenhengen utelukkende jenter. Røyking/overspising og røyking/kroppsmisnøye viser et litt annet bilde, der guttene også rapporterer om slik samvariasjon. Når det gjelder spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser, kan det se ut som om gutter i større grad viser konkret atferd og i mindre grad bekymringene og tanke/følelsesmessig opptatthet av mat/kropp. På den annen side er de også først og fremst undersøkt i forhold til konkret atferd.

Med utgangspunkt i de inkluderte studiene finner vi altså at ungdom som røyker, oftere enn ikke-røykere, også har spiseproblem av en eller annen art – eller sagt omvendt, ungdom som har spiseproblemer er oftere røykere enn ungdom uten spiseproblemer. Dette mønsteret er tydeligere for jenter enn for gutter.

4.2. Alkohol og spiseproblemer

32 av de 34 studiene av ungdom rekruttert gjennom skole el., undersøker forholdet mellom alkoholbruk og spiseproblemer. Bruk av alkohol er målt på mange måter; i disse studiene er man mer opptatt av diagnostisk atferd, det vil si alkoholmisbruk eller -avhengighet, samlet sett kalt ruslidelse. Diagnostiske spiseforstyrrelser er også målt i noen av studiene. Videre er det i mange studier målt subdiagnostisk atferd, dvs. atferd som ikke helt "når opp til" grensen for en diagnose. Det brukes gjerne diagnostiske måleinstrumenter og så settes det en lavere grense for hvilke eller hvor mange kriterier som skal tilfredsstilles for å kalle noe subdiagnostisk. Lewinsohn et al (2004) lager for eksempel åtte subkategorier – underkategorier – på bakgrunn av diagnoser som f.eks. spiseforstyrrelser, ruslidelser, bipolar lidelse og ADHD. På denne måten ønsker man å tydeliggjøre mildere men lignende problemer som de diagnostisk lidelsene – som jo heller ikke representerer noen endelig sannhet eller grenseoppgang (Lewinsohn et al 2004).

De ulike målene på bruk av alkohol (antall ganger, mengde, drukket seg full/binge drinking, hyppige beruselser osv) er slått sammen til alkoholbruk, mens misbruk omfatter i større grad problematferd, diagnostisk atferd og opplevde problemer knyttet til bruk av alkohol.

Slanking 
Ni studier19 har fokus på samvariasjon mellom bruk/misbruk av alkohol og slanking. Åtte (av åtte) studier finner samvariasjon mellom bruk av alkohol og slanking. I tre av studiene er det bare jenter som er undersøkt, i to av studiene er begge kjønn undersøkt men sammenhengen gjelder bare for jenter, mens i de tre siste finner signifikante sammenhenger for både gutter og jenter.

Én av de åtte, undersøker også samvariasjon mellom misbruk av alkohol og slanking/diagnosen anoreksi (omfatter kun jenter). Bare opptatthet av vekt viste en sammenheng med alkoholmisbruk. Den niende studien (også kun jenter) viste kun svak sammenheng mellom alkoholproblemer og slanking.

Overspising 
Ni studier20 undersøker samvariasjon mellom alkohol og overspisingsatferd. Tre studier viser signifikante sammenhenger mellom bruk av alkohol og overspising – for jenter (to omfattet kun jenter).

Tre andre studier av jenter viser derimot ingen samvariasjon mellom problematisk bruk/misbruk av alkohol og overspising, mens ytterligere to studier viser sammenhenger for begge kjønn mellom problemdrikking og overspising.

Studien av anabole steroider finner samvariasjon mellom bruk av alkohol og anabole steroider, samt mellom overspising og anabole steroider – for gutter.

Kompensatorisk atferd 
Kun fire studier21 vurderer eksplisitt samvariasjon mellom alkohol og kompensatorisk atferd (altså å kaste opp eller bruke avføringsmidler for å kvitte seg med mat/kalorier). Én studie omfattet kun jenter, og denne viste sammenheng mellom kompensatorisk atferd og både bruk og misbruk av alkohol. De tre andre studiene inkluderer både gutter og jenter og viser noen kjønnsforskjeller. To studier viser sammenhenger for begge kjønn (én for bruk og én for

misbruk), men sterkest for jenter. Den siste viser sammenhenger bare for jenter mellom det å drikke seg full og senere kompensatorisk atferd.

Kroppsmisnøye 
I sju studier22 er temaet alkohol og kroppsmisnøye/negativt kroppsbilde undersøkt. Fire av studiene viser samvariasjon for jenter (to av dem omfattet også gutter). To studier som inkluderte begge kjønn viste ulike kjønnsforskjeller: den ene viste sammenhenger for begge, men høyere skårer for kroppsmisnøye blant jenter. Den andre viste sammenhenger for gutter mellom høyt alkoholforbruk og det å mislike kroppen sin, og for jenter mellom lavt alkohol forbruk og det å mislike kroppen sin.

Når det gjaldt misbruk av alkohol viste to studier (kun av jenter) sammenheng med kroppsmisnøye (Striegel-Moore & Huydic 1993, von Ranson et al 2002).

Spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser 
Hele seksten studier23 undersøker mer sammensatte spiseproblemer, her kalt spiseforstyrret atferd eller delvise spiseforstyrrelser. Det er ikke så lett å skille mellom disse ulike variantene og gradene av spiseproblemer, og ikke alltid heller mellom bruk og misbruk av alkohol. Flere studier undersøker flere aspekter ved både alkohol og spiseproblematikk, så jeg har for oversikts skyld plassert alle i en tabell, med hovedfunn på de ulike områdene. ("Kun jenter" innebærer at studien inkluderer bare jenter, de andre omfatter begge kjønn.)

Samvariasjon mellom spiseatferd og alkoholatferd

Alkoholatferd

Spiseatferd

Bruk av alkohol

Misbruk av alkohol/alkoholproblemer

Spiseproblemer

Ja (kun jenter) (Sherwood)

Ja (kun jenter) (Granillo)

Ja for begge kjønn* (Beato-Fernández)

Ja for begge kjønn (Neumark 2000)

Ja for begge kjønn (Neumark 1998)

Ja for begge kjønn (Croll)

Ja for begge kjønn (Pisetky)

Nei for begge kjønn (Shrier)

Nei for begge kjønn* (Zaider)

Nei for begge kjønn* (Aime)

Ja (kun jenter) (Waaddegaard)

Ja (kun jenter)* (Measelle)

Ja (kun jenter)* (Patton)

Ja for jenter (Shrier)

Ja for begge kjønn (Lewinsohn)

Nei (kun jenter)* (Johnson)

Nei for begge kjønn* (Zaider)

Spiseforstyrrelser (diagnostiske)

Ja (kun jenter) (von Ranson)

Nei for begge kjønn* (Zaider)

Ja (kun jenter) (von Ranson)

Nei for begge kjønn* (Zaider)

Nei for begge kjønn (Lewinsohn)

Funn/studier merket* betyr at det er longitudinelle studier, det vil si at de undersøker hvordan et område påvirker et annet over tid. I studiene av Zaider, Aimé og Johnson ble det først målt alkoholbruk/misbruk, og deretter spiseproblemer på et senere tidspunkt, mens i studiene av Measelle og Patton ble det gjort omvendt. Det er verdt å merke seg at de tre førstnevnte studiene

ikke finner noen sammenheng, mens de to sistnevnte gjør det. (Dette diskuteres videre i kapittel 6 om debutalder og sammenhenger.) Studien av Beato-Fernández finner at tidlig psykologisk uro/bekymring henger sammen med senere spiseproblemer hos jenter og rusproblemer hos gutter.

Som vi ser er det blant disse seksten studiene sterkest støtte for samvariasjon mellom bruk av alkohol og spiseproblemer, i hovedsak bruk av ekstreme metoder for vektkontroll, som slankepiller, oppkast eller avføringsmidler. Det ser også ut til å være samvariasjon mellom spiseproblemer og misbruk av alkohol, men her inkluderer de fleste studiene bare jenter. Samvariasjon mellom diagnostiske spiseforstyrrelser og bruk eller misbruk av alkohol er mindre dokumentert. Det er ikke store kjønnsforskjeller på dette området; der begge kjønn er studert er sammenhengene ganske like.

Sammenfatning 
Disse 32 studiene av sammenhenger mellom alkoholdrikking og spiseproblemer av ulik art antyder følgende:

Særlig for jenter synes det å være sammenhenger mellom alkoholbruk og slanking, overspising, bruk av oppkast/avføringsmidler og kroppsmisnøye. Kompensatorisk atferd og kroppsmisnøye ser også ut til å ha sammenheng med misbruk av alkohol.

For begge kjønn antydes en ganske klar sammenheng mellom spiseproblemer mer generelt (mer udefinerte symptomer på spiseforstyrrelser) og bruk av alkohol. En mindre klar sammenheng antydes til misbruk av alkohol.

4.3. Narkotika og spiseproblemer 
22 studier undersøker sammenhenger mellom spiseproblemer og bruk av narkotiske stoffer/ulovlige rusmidler. Fire studier (Stice, Shrier, Johnson, Measelle) skiller ikke mellom bruk av alkohol og narkotika. Det er videre mer uvanlig å skille mellom bruk og misbruk når det gjelder narkotika, og jeg har valgt å se dem under ett. Spørsmål om cannabis er ofte skilt fra spørsmål om de andre stoffene, og spørsmålene er mer detaljerte. Dette skyldes sannsynligvis at det er langt mer utbredt.

Slanking 
Seks studier24 ser på slanking og samvariasjon med bruk av narkotika. Fire studier (i én gjelder det bare jenter, i to andre er bare jenter inkludert) finner at bruk av et eller annet narkotisk stoff har økt frekvens i gruppen som også viser slankeatferd. To studier undersøker marihuana spesifikt, og den ene finner ingen sammenheng med slankeatferd i et utvalg bestående av jenter, den andre finner sammenheng i utvalg bestående av begge kjønn.

Overspising 
Også seks studier25 ser på overspising og bruk av narkotika. To studier viser samvariasjon for begge kjønn mellom overspising og bruk av narkotiske stoffer. Tre andre studier (kun jenter) finner i liten grad at bruk/misbruk av narkotiske stoffer er økt i gruppen som rapporterer overspising.

Studien av anabole steroider viser at gutter som bruker AS også i økt grad overspiser og de røyker i økt grad marihuana, sammenlignet med gutter som ikke bruker AS.

Kompensatorisk atferd 
Bare fire studier26 har et spesifikt fokus på bruk av narkotika sett i forhold til kompensatorisk atferd. Alle fire finner signifikant samvariasjon mellom bruk av narkotiske stoffer og det å kaste opp eller bruke avføringsmidler. Tre av studiene inkluderer både gutter og jenter. Én studie undersøker i tillegg diagnostisk narkotikamisbruk og kompensatorisk atferd (kun jenter), men finner ingen sammenheng.

Kroppsmisnøye 
Også kun fire studier27 har fokus på kroppsmisnøye og narkotika, og funnene spriker noe. To studier av jenter viser samvariasjon for negativt kroppsbilde eller kroppsmisnøye og bruk av henholdsvis ikke-foreskrevne legemidler og narkotiske stoffer generelt. Den førstnevnte studien finner ingen sammenheng mellom kroppsbilde og bruk av sniffestoffer. Den tredje studien finner ingen sammenheng mellom body image og bruk av narkotiske stoffer for verken gutter eller jenter, mens den fjerde studien viser samvariasjon for kroppsmisnøye og henholdsvis kokainbruk (begge kjønn) og amfetaminbruk (jenter).

Spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser 
Femten studier28 ble plassert i denne kategorien fordi de måler sammensatt problematikk som ikke lar seg kategorisere som over. (Av disse er fem seks longitudinelle studier.)

Type narkotisk stoff 
I fire studier er det fokusert på bruk av cannabis spesielt. To studier viser samvariasjon for begge kjønn (men sterkere for gutter), mens to studier av jenter viser samvariasjon i den ene og ikke i den andre. Det er i liten grad skilt mellom de øvrige narkotiske stoffene, men en studie kun av sentralstimulerende midler – amfetamin og kokain – viser samvariasjon med flere typer spiseproblemer for begge kjønn.

Kjønn 
De syv studiene som kun inkluderer jenter viser samvariasjon mellom spiseproblemer og bruk av narkotika i seks studier. Den siste viser ingen samvariasjon mellom tidlig rusdiagnose og senere utvikling av spiseforstyrrelser.

Åtte studier omfatter både gutter og jenter. Fire studier viser samvariasjon for begge kjønn, én viser samvariasjon for gutter men ikke jenter, én viser omvendt, mens to studier viser ingen samvariasjon for verken gutter eller jenter.

Spiseproblemer eller spiseforstyrrelser 
Når vi deler inn studiene etter hvorvidt de undersøker spiseproblemer eller diagnostiske spiseforstyrrelser, faller også her i de fleste i den første kategorien. Kun fire studier undersøker her samvariasjon mellom bruk/misbruk av narkotika og diagnostiske spiseforstyrrelser. Disse viser i to studier signifikante sammenhenger (inkluderer henholdsvis begge kjønn og kun jenter),

den ene viser sterkest sammenhenger for spiseforstyrrelse av restriktiv type. De to andre viser ikke sammenheng mellom tidlige rusproblemer og senere spiseforstyrrelser (Zaider og Johnson).

13 studier har fokus på spiseproblemer av ulike art. Ti av disse finner sammenhenger mellom bruk/misbruk av et eller flere narkotiske stoffer og spiseforstyrret atferd, dvs. forstyrret spising, delvise eller symptomer på spiseforstyrrelser, ekstreme vektkontrollmetoder, risikoatferd for spiseforstyrrelser. Tre studier finner ikke en slik sammenheng.

Bruk vs. misbruk av narkotiske stoffer 
Hva finner vi hvis vi skiller mellom bruk og misbruk av narkotika? Bruk er ofte definert som forsøkt i løpet av livet, bruk siste måned, antall ganger siste halvår. Misbruk kaller jeg her det som er omtalt som diagnostisk atferd eller som problematisk bruk. Det er ingen helt skarpe skiller mellom bruk og misbruk.

Tretten studier vurderte bruk av narkotika. Ti av disse viste sammenhenger med spiseproblematikk. Fem av disse inkluderte kun jenter, fire inkluderte begge kjønn (og fant sammenhenger for begge), mens den siste inkluderte begge kjønn, men fant sammenhenger kun for gutter. Tre studier av både gutter og jenter viste ingen sammenhenger mellom bruk av narkotika og spiseproblemer.

Seks studier vurderte misbruk (enten diagnostisk eller problematisk bruk) av narkotika. (Tre av disse studiene skiller ikke mellom misbruk av alkohol og narkotika; de opererer med rusmiddellidelser) Tre av seks finner sammenhenger med spiseproblemer (en studie viser at symptomer på spiseforstyrrelser predikerer økninger i symptomer på rusmiddelmisbruk – men ikke motsatt). Like mange studier finner ingen sammenheng mellom misbruk og spiseproblemer (to av dem undersøker – som tidligere nevnt (Zieder og Johnson) – tidlig rusmisbruk og senere spiseproblematikk).

Sammenfatning 
Når vi ser på disse 22 studiene samlet, antydes noen mønstre. For jenter vises sammenhenger mellom bruk av narkotiske stoffer og slanking, for gutter en mulig sammenheng med overspising. Kroppsmisnøye og narkotika viser motstridende funn for både gutter og jenter.

For begge kjønn er det klar sammenheng mellom bruk av narkotika og kompensatorisk atferd, samt mer sammensatte spiseproblemer. For sistnevnte kategori viser hele tre fjerdedeler av studiene signifikante sammenhenger. Det er altså de mest utviklede, patologiske spiseproblemene som viser den tydeligste sammenhengen med bruk av narkotika.

Jenter er mer studert enn gutter – og viser kanskje derfor også de tydeligste sammenhengene atferdene/opplevelsene. Diagnostisk atferd av begge typer er mindre dokumentert enn symtomatferd/bruk, og det er også denne siste kategorien som viser de tydeligste funnene.

4.4. Oppsummering 
Oppsummeringsvis kan vi skissere opp samvariasjonene med utgangspunkt i kjønn og type spiseproblem.

For jenter samvarierer slankeatferd med alle typer rusatferd, tobakk, alkohol og narkotika; det gjelder også for kompensatorisk atferd, dvs. oppkast og bruk av avføringsmidler. Overspisingsatferd og kroppsmisnøye samvarierer med tobakk og alkohol.

For gutter viser slanking en mulig samvariasjon med alkoholbruk; kroppsmisnøye en mulig samvariasjon med tobakk; og overspising en mulig samvariasjon med tobakk og narkotika. Disse mulige samvariasjonene kan også skyldes at det er få studier som undersøker dette. For gutter ses også samvariasjon mellom bruk av anabole steroider og tobakk/alkohol/narkotika på den ene siden, og mellom anabole steroider og overspising/spiseforstyrrelser på den andre siden.

Men, for begge kjønn finner man tydelige samvariasjoner mellom den store samlekategorien spiseforstyrret atferd/delvise spiseforstyrrelser og alle rusmidler.

Det er med andre ord klare sammenhenger mellom bruk av alle typer rusmidler og både "lettere" og tyngre/mer sammensatte spiseproblemer for jenter, mens det for gutter er mest synlig når det gjelder de tyngre/mer sammensatte spiseproblemene.

Som vi har sett tidligere i rapporten, viser jenter generelt en doblet forekomst av spiseproblemer, i hvert fall med de måleinstrumenter som er brukt. Det er dermed kanskje ikke overraskende at denne atferden oftere henger sammen med rusmiddelbruk. Det som kanskje er overraskende, og som trer tydelig frem i denne kunnskapsoppsummeringen er de sterke samvariasjonene mellom gutters mer alvorlige spiseproblemer og rusmiddelbruk, på linje med tilsvarende samvariasjon for jenter. Iøynefallende er det også at det gjelder for såpass ulike rusmidler som tobakk, alkohol og narkotika.


13. Lavik et al (1991), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Field et al (2002), Wilmerding et al (2002), Garry et al (2003), Granillo et al (2005) og Parkes et al (2008). 
14. Én studie omfatter ”over 90 prosent jenter” og det er ikke skilt på kjønn i analysen (Wilmerding et al 2002). Jeg har derfor inkludert denne blant studiene som bare omfatter jenter. 
15. Lavik et al (1991), Ross & Ivis (1999), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Irving et al (2002), von Ranson et al (2002) og Parkes et al (2008). 
16. Ross & Ivis (1999), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), von Ranson et al (2002), Wilmerding et al (2002), Garry et al (2003) og Parkes et al (2008)
17. Field et al (2002), Peñas-Lledó et al (2002), von Ranson et al (2002), Stice & Shaw (2003), Nieri et al (2005) og Parkes et al (2008).
18. Neumark-Sztainer et al (1998), Croll et al (2002), Sherwood et al (2002), von Ranson et al (2002), Waaddegaard (2002), Zaider et al (2002), Stice & Shaw (2003), Granillo et al (2005), Beato-Fernandez et al (2007), Patton et al (2008) og Pisetsky et al (2008) 
19. Lavik et al (1991), Striegel-Moore & Huydic (1993), Krahn et al (1996), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Koskelainen et al (2001), Field et al (2002), Garry et al (2002), von Ranson et al (2002) og Granillo et al (2004). 
20. Lavik et al (1991), Striegel-Moore & Huydic (1993), Ross & Ivis (1999), Ricciardelli et al (2001), Field et al (2002), Irving et al (2002), von Ranson et al (2002), Williams & Ricciardelli (2003) og Stice et al (2004). 
21. Ross & Ivis (1999), Garry et al (2002), Field et al (2002) og von Ranson et al (2002).
22. Striegel-Moore & Huydic (1993), Koskelainen et al (2001), Field et al (2002), Peñas-Lledó et al (2002), von Ranson et al (2002), Nieri et al (2005) og Schinke et al (2008). 
23. Neumark-Sztainer et al (1998), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Croll et al (2002), Johnson et al (2002), Sherwood et al (2002), von Ranson et al (2002), Waaddegaard (2002), Zaider et al (2002), Shrier et al (2003), Granillo et al (2004), Lewinsohn et al (2004), Measelle et al (2006), Beato-Fernandez et al (2007), Aimé et al (2008), Patton et al (2008) og Pisetsky et al (2008).
24. Lavik et al (1991), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Garry et al (2002), von Ranson et al (2002), Granillo et al (2004) og Parkes et al (2008). 
25. Lavik et al (1991), Ross & Ivis (1999), Irving et al (2002), von Ranson et al (2002), Stice et al (2004) og Parkes et al (2008 )
26. Ross & Ivis (1999), Garry et al (2002), von Ranson et al (2002) og Parkes et al (2008). 
27. von Ranson et al (2002), Nieri et al (2005), Parkes et al (2008) og Schinke et al (2008). 
28. Neumark-Sztainer et al (1998), Neumark-Sztainer & Hannan (2000), Johnson et al (2002), Sherwood et al (2002), von Ranson et al (2002), Waaddegaard (2002), Zaider et al (2002), Shrier et al (2003), Granillo et al (2004), Lewinsohn et al (2004), Measelle et al (2006), Beato-Fernandez et al (2007), Aimé et al (2008), Patton et al (2008) og Pisetsky et al (2008).

 

FOREKOMST BLANT UNGDOM I BEHANDLING

Det er forholdsvis få studier som er gjort av ungdom i behandling for enten rus- eller spiseproblemer.

Man stoler gjerne mindre på behandlingsstudier når det handler om forekomst, på grunn av mulig utvalgsskjevhet. Denne skjevheten, også kalt Berkson’s bias (Klein & Riso 1993), oppstår ved at personer med to typer lidelser kan søke behandling for hver av de to lidelsene, og dermed med større sannsynlighet befinne seg i en behandlingssetting sammenlignet med personer med kun en lidelse. Denne utvalgsskjevheten reduseres ved å studere befolkningsgrupper som ikke er i behandling.

Samtidig er det av betydning å kunne si noe om behandlingspopulasjonen også, særlig fordi denne gruppen ofte har store problemer og stort hjelpebehov.

5.1. I behandling for rus- eller spiseproblemer 
Seks studier har fokus på forekomst av rusmiddelproblemer blant ungdom i behandling for spiseforstyrrelser, eller forekomst av spiseforstyrrelser blant ungdom i behandling for rusmiddelproblemer. Fem er fra USA, en fra Canada. Kun to er fra 2000-tallet.

Fem av studiene undersøker ungdom i behandling for spiseforstyrrelser.

Strober et al (1996) undersøkte 95 pasienter ved innleggelse ved et behandlingssenter for spiseforstyrrelser og igjen 10 år senere. Pasientene var jenter mellom 12 og 17 år ved innleggelse og alle hadde diagnosen anoreksi. På oppfølgingstidspunktet hadde 17 prosent utviklet en rusforstyrrelse (misbruk/avhengighet) i løpet av de ti årene. Ingen hadde oppfylt kriteriene for dette ved inntak. Den absolutt største andelen var blant gruppen med anoreksi av bulimisk variant ved innleggelse. Viktigste rusmidler var alkohol, kokain og amfetamin. Gjennomsnittelig  

tid fra inntak i behandling for spiseforstyrrelser til påbegynt ruslidelse var mellom 3 og 4 år, med et spenn fra under ett år til nesten åtte år.

Wiederman & Pryor har skrevet to artikler (1996; 1997) om jenter i poliklinisk behandling for spiseforstyrrelser, sannsynligvis fra samme utvalg. Artikkelen fra 1996 omhandler 117 jenter i alderen 12 til 17 år; 59 med anoreksi og 58 med bulimi. Artikkelen fra 1997 omhandler 110 jenter i samme alder, 53 med anoreksi og 57 med bulimi.

Den første studien fokuserte på rusmiddelbruk og impulsiv atferd. Studien viste et langt høyere forbruk av rusmidler blant gruppen med bulimi, sammenlignet med bruken blant gruppen med anoreksi. De som brukte mer enn ett rusmiddel viste også annen impulsiv atferd (seksuell utlevelse, stjeling og selvmordsforsøk). Blant pasientene med anoreksi var det et høyere (men ikke signifikant) forbruk av rusmidler blant de med bulimisk symptomer, sammenlignet med de uten bulimiske symptomer. De viktigste rusmidlene i bulimigruppen var alkohol, marihuana og amfetamin, i anoreksigruppen alkohol, sigaretter og marihuana (Wiederman & Pryor 1996).

I den andre artikkelen (Wiederman & Pryor 1997) ønsket forfatterne å se nærmere på sammenhenger mellom rusmiddelbruk blant ungdom og kliniske karakteristika som ofte følger med spiseforstyrrelser, for eksempel utrygghet i forhold til andre mennesker. Funnene viste at jenter som hadde brukt et større antall rusmidler, hadde dårligst evne til introspektiv oppmerksomhet (dvs. å kunne erkjenne og respondere på følelsesmessige tilstander), uavhengig av alder eller type spiseforstyrrelse.

Stock et al (2002) sammenlignet 77 pasienter ved et behandlingssenter for spiseforstyrrelser, med en kontrollgruppe. De 77 jentene var mellom 12 og 17 år, 15 i gjennomsnitt. Kontrollgruppen var 4894 elever ved videregående skole matchet i alder. 78 prosent av jentene hadde spiseforstyrrelse av restriktiv type, disse brukte mindre rusmidler enn kontrollgruppen (siste 12 mnd). 22 prosent hadde spiseforstyrrelse av bulimisk type, disse brukte mindre sigaretter og alkohol, men mer beroligende midler og narkotiske stoffer enn kontrollgruppen.

Fischer & le Grange (2007) undersøkte samtidige lidelser og høyrisikoatferd blant ungdom som søkte behandling for bulimi. Utvalget bestod av 78 jenter og 2 gutter, i gjennomsnitt 16.1 år gamle. Rusdiagnose var eksklusjonsgrunn fra studien. 46 prosent hadde diagnostisk bulimi, mens 54 prosent tilfredsstilte alle kriteriene for bulimi med unntak av hyppighet, det vil si hvor ofte overspisingen og den kompensatoriske atferden skjedde. Resultatene viste at 66 prosent hadde drukket alkohol, 30 prosent hadde prøvd narkotika (marihuana, kokain, amfetamin), 42 prosent hadde røyket sigaretter. Det var ingen forskjeller i forekomst av rusmiddelbruk blant ungdom med bulimi og ungdom med subdiagnostisk bulimi.

Samlet sett antyder disse studiene en ganske stor forskjell mellom gruppen med bulimi og gruppen med anoreksi når det gjelder omfanget av rusmiddelbruk. Også gruppen med anoreksi av bulimisk type skiller seg fra gruppen med anoreksi av restriktiv type. Mer usikkert er det om gruppen med bulimi har et høyere forbruk av rusmidler enn "normalgruppen", selv om det kan se slik ut i forhold til det vi vet om prevalens generelt.

Kun én studie (Grilo et al 1998) undersøker ungdom i behandling for rusmiddelavhengighet, det vil si, i utgangspunktet var de pasienter ved en psykiatrisk døgnavdeling. Innleggelsene kunne ha forskjellige årsaker, men alle i utvalget ble diagnostisert med alkoholmisbruk eller -avhengighet. Utvalget bestod av 36 gutter og 25 jenter (59 mot 41 prosent) i alderen 12 til 18 år. Ved bruk av ulike tester ble utvalget undersøkt for psykiske lidelser; 1 gutt (3 prosent) og 7 jenter (28 prosent) hadde en diagnostisk spiseforstyrrelse.

 

Dette er en høyere andel spiseforstyrrelser enn ungdomspopulasjonen for øvrig, men det et lite materiale.29

5.2. Kliniske eksempler

Det er få studier av ungdom i behandling, hvilket jo delvis skyldes at ungdom sjeldnere legges inn i døgnbehandling. Samtidig er det viktig å få frem hvordan så alvorlige problemer kan utvikles – og henge sammen. Jeg har derfor inkludert i denne rapporten noen kliniske eksempler som på ulikt vis anskueliggjør variasjoner av sammenhenger mellom rusproblemer og spiseproblemer. De to første eksemplene er hentet fra forskningslitteraturen; det tredje er hentet fra egen forskning, ettersom det var vanskelig å finne noe om gutter annet sted.

"Anoreksi var min valium…"

I en tidlig og sjelden kvalitativ artikkel beskriver Beary, Lacey & Merry (1986) en typisk pasients svingninger mellom rusmidler og spiseproblemer. Her skildres en ung kvinnes vei fra restriktiv anoreksi med flere innleggelser i tenårene, via normalvektig bulimi, til svingninger mellom bulimi og alkoholmisbruk. Hun beskriver det selv som "anorexia was my valium until I descovered booze". I rusmiddelbehandling viste hun igjen anorektiske symptomer, for så å jobbe seg ut av avhengighetsproblemene.

 

 

Tre historier om "Ice"

En nyere og lengre kvalitativ beskrivelse, fra 2009, illustrerer andre krysningspunkter mellom rus- og spiseproblematikk. Neale, Abraham & Russell (2009) bringer frem tre historier fra egen klinisk praksis, en døgnklinikk for behandling av spiseforstyrrelser i Australia. Mandy på 21, Annie på 18 og Julie på 20 år ble som de første pasientene på denne klinikken lagt inn for behandling av spiseforstyrrelser – med et samtidig misbruk av "Ice"30, en type metaamfetamin. Fortellingene deres både ligner og ikke ligner på hverandre.

Mandy

Mandy mistet moren og faren sin da hun var 14-16 år gammel, men greide seg bra lenge. Hun begynte å drikke i 18-års alder og bruke andre, illegale, rusmidler i helgene (sammen med søsterens venner). Som barn og ungdom var hun en sky jente, men greide seg fint på skolen helt til faren døde. Da fullførte hun skoleåret men sluttet deretter uten å gjøre ferdig utdannelsen, og fikk seg i stedet en fast jobb. Hun begynte å eksperimentere med amfetamin, ecstasy og kokain på fester i helgene, og forsøkte Ice første gang 12 mnd før innleggelse. Hun likte energien og følelsen av å være "høy". Én måneds helgerøyking ble til røyking også i uka, og deretter hver dag, flere ganger om dagen. På denne tiden spiste hun svært lite, glemte å spise og hadde ikke appetitt, og gikk kraftig ned i vekt. Arbeidsinnsatsen ble dårlig og hun besvimte stadig, så hun sa opp jobben for at ikke sjef og kolleger skulle finne ut om misbruket. Hun fortsatte å røyke Ice daglig, og å spise svært lite. Etter hvert ble hun svært avmagret, på det minste hadde hun under 14 i BMI. Hun beskriver selv at hun ikke ønsket å gå ned i vekt, men tilbrakte mer og mer tid hjemme for å unngå å vise seg for andre, der hun røykte og trente. Med tiden ble hun svært dårlig fysisk og utviklet paranoide tanker, og til slutt hjalp kjæresten henne med å søke hjelp. Mens hun ventet på plass greide hun, med kjærestens hjelp, å slutte med Ice samt gå opp to kilo – men ønsket ikke mer. Etter litt tid i behandling ønsket hun ikke lenger å holde vekten på et så lavt nivå, og kunne gå videre opp i vekt og være fornøyd med det. I løpet av 10 ukers innleggelse fikk hun behandling som inkluderte angstmestring, sorg- og familieterapi, selvhevdelsestrening, samtaler med ruskonsulent, samt praktisk opplæring i å ta vare på seg selv, blant annet matlaging. Annie Annie var også en sky jente men greide seg godt både faglig og sosialt frem til ungdomsskolen, da hun opplevde mobbing og utestengning. Hun sluttet skolen som 16-åring og begynte å jobbe. Fra 15-års alder hadde hun et antall sykehusinnskrivinger på grunn av selvskading. Hun begynte å røyke hasj som 13-åring, og som 15-åring begynte hun å eksperimentere med ecstasy på fest. I 16-års alder prøvde hun Ice for første gang, og i løpet av åtte måneder røyket hun Ice daglig. Hun stjal penger fra moren for å finansiere dette, ble oppdaget og sendt bort, og sluttet med Ice på grunn av manglende tilgang. I stedet begynte hun å drikke seg full i helgene. Hun gikk opp i vekt (uten Ice) og begynte vekselvis å slanke seg, overspise og kaste opp/bruke avføringsmidler. Etter en abort og flere episoder med selvskading, ble hun innlagt med depresjon, angst og bulimi. Hun var innskrevet gjennom hele programmet (8 uker), gikk opp i vekt og kunne akseptere det. Etter endt behandling ble hun utskrevet til moren for bolig og støtte til videre opplæring. Julie Julie ble innskrevet i behandling med 6 års historie med spiseforstyrrelser, i tillegg til misbruk av stimulerende midler. Også for henne var det ungdomsskolen at det begynte å glippe, hun mistet interesse for venner og skole og sluttet før hun var ferdig. Hun hadde også mye fravær fra skolen pga innleggelser for anoreksi. I 13-års alder begynte hun å slanke seg (etter første menstruasjon) og deretter å kaste opp (også sorg over bestemorens død). Hun fikk både poliklinisk behandling og døgnbehandling for anoreksi, innlagt seks ganger mellom 15 og 17 år, for anoreksi og benskjørhet. Julie begynte med rus da hun var 16, dexamfetamin for økt energi og mulighet til å gå ned i vekt uten å måtte kaste opp, senere også andre former for amfetamin. Hun prøvde så Ice og opplevde at det var mye bedre enn de andre stoffene når det gjaldt å gå ned i vekt – og brukte deretter bare dette. Hun røyket Ice helt frem til innleggelse, opplevde sterke abstinenssymptomer og ønsket ikke å tilpasse seg programmets mål for vektoppgang. Senere gav hun seg, fordi hun mente å kunne gå alt ned igjen etterpå likevel. Hun ønsket ikke å motta hjelp for sitt rusproblem og skrev seg ut før avtalt avslutning (Neale et al 2009).

 

To gutter forteller

Kristian

Kristian ble lagt inn i behandling for rusproblemer da han var 16 år. Tidligere har han hatt "anoreksi, overspising, bulimi, hele pakka!" Lenge har han hatt et strevsomt forhold til mat og kropp, ønsket å bli "tynn, men markert, med muskler". Tidvis har han fått inspirasjon fra pro-ana og pro-mia sider, internettsider som har tips og triks for å bli tynnest mulig, bilder til "thinspiration"; et forum for å støtte hverandre, men antageligvis også konkurrere. Kristian har gått i poliklinisk behandling for spiseforstyrrelser, men i samme perioden gjorde han seg også erfaringer med rus. Han ble introdusert for hasj av venner, deretter amfetamin, ecstasy… "det blanket ut alt som jeg hadde brukt mat/ikke-mat til å glemme – deilig!". I rusbehandling gjenkjente han egen atferd og holdninger hos de kvinnelige pasientene, mens blant guttene opplevde han tydeligere konkurranse – om muskler og sterke kropper. Etter hvert greide han å slippe spiseproblemene noe, for så å konsentrere seg om endring av rusatferden.

Petter

Petter var overvektig som tenåring, begynte å trene og ble tynn, og har siden vært livredd for å legge på seg. Da han i 20-årene kom inn i rusbehandling, primært for amfetaminmisbruk, var vektbekymring og kroppsmisnøye en av årsakene til behandlingsavbrudd. Etter årelang amfetaminbruk, begynte han i behandling å legge på seg igjen, og selvbildet var ikke rustet til å takle det. Selv om han i ettertid ikke synes han så sliten og fæl ut da han gikk på amfetamin, var han selv fornøyd med den da flate magen. Nå i 30-årene har kropp og vekt fortsatt å være et sårt punkt – og noe som er vanskelig å snakke med andre gutter og menn om. Å "ta en uke på amfetamin" for å gå ned i vekt, kan fremdeles være fristende. Samtidig vet han bedre, og forsøker å trene så mye han kan i stedet, både kondisjon og muskler. Det er viktig å kunne være fornøyd med kroppen når behandlingen er avsluttet, hvis ikke er det "kort vei tilbake til rusen igjen".

 


29 Blant ungdommer innlagt for rus- og atferdsproblemer ved Stiftelsen Klokkergården i perioden 2004-2009 rapporterte i gjennomsnitt 36 prosent av jentene og 7 prosent av guttene ”spiseproblemer” av en eller annen type (Årsmelding Stiftelsen Klokkergården 2009).

30 Crystal methaamphetamin, ”Ice”, er et metaamfetamin (altså et mer potent amfetaminpreparat) fremstilt så det ligner isklumper eller krystaller. Stoffet kan røykes.


 1 Unntak er én studie der laveste alder er 10 år, og en annen der høyeste alder er 24 år.

DEBUDTALDER OG SAMMENHENGER

Ved hvilken alder begynner ungdom å bruke rusmidler, og når begynner de å komplisere forholdet til mat og kropp? Hva er gjennomsnittsalder for utvikling av de mer alvorlige lidelsene, henholdsvis rusmiddelmisbruk/avhengighet og spiseforstyrrelser? Og hva kan dette bety for eventuelle sammenhenger mellom disse atferdene?

Rundt halvparten av alle med spiseforstyrrelser utvikler dette før fylte 18 år (Skårderud 2000). Typisk debutalder for anoreksi ligger mellom 14 og 18 år, mens debutalder for bulimi gjerne er i slutten av tenårene eller begynnelsen av tyveårene (Skårderud 1994; DSM-IV-TR 2000). Med debutalder mener vi her forekomst av tilstrekkelig symptomatferd slik at diagnose kan stilles, eventuelt retrospektivt (i etterkant). I følge den amerikanske CASA-rapporten (2003) ser menn ut til å utvikle spiseforstyrrelser noe senere enn kvinner.

Det er mindre i litteraturen om når ungdom begynner å slanke seg, overspise, bekymre seg sterkt for kroppens utseende, eller kaste opp og bruke avføringsmidler: Det er likevel naturlig å tenke seg at inngangen til puberteten kan være en viktig milepæl i denne sammenheng, det vil si fra rundt 10-12 års alder31. Kanskje gjelder dette særlig jenter som opplever kroppsforandringer (økt kroppsfett) som kan være i strid med et ideal om en tynn kvinnekropp, mens guttekroppens forandringer i større grad stemmer overens med et ideal om en stor og sterk mannskropp. (Samtidig kan det være mange gutter som opplever at de ikke når opp til dette idealet.)

Når det gjelder bruk av rusmidler viser en undersøkelse fra SIRUS (Vedøy & Skretting 2009) at for årene 2006-2008 sett under ett, var den gjennomsnittlige debutalder i aldersgruppa 15-20 år i underkant av 15 år for øl, omkring 15 år for rusbrus, og omkring 15,5 år for vin og brennevin. Den gjennomsnittlige debutalder har gått noe opp i de senere år (ibid). SIRUS-undersøkelsen oppgir ingen tall for debutalder når det gjelder illegale rusmidler.

For diagnostiske ruslidelser (misbruk eller avhengighet) viser en studie fra 2002 (Landheim, Bakken & Vaglum) en gjennomsnittlig debutalder på 22,9 år (median 18 år), for rusmiddelmisbruk/avhengighet samlet.

Det ser med andre ord ut som om spiseproblemer og spiseforstyrrelser hos gjennomsnittspersonen opptrer tidligere enn rusmiddeldebut og rusmiddelproblemer, men det vil selvfølgelig være individuelle variasjoner. Men hva sier de longitudinelle studier er inkludert i denne kunnskapsoppsummeringen? Hva ser ut til å komme først, og hva kan dette eventuelt bety for sammenhengen?

Blant de 39 empiriske studiene er det 11 longitudinelle studier, 10 generelle (epidemiologiske) og 1 klinisk. Dette er studier som følger et utvalg over en viss tid, med to eller flere målepunkter. (Det første målepunktet kalles baseline.) Målinger og funn for disse er vist i tabellen nedenfor.32 Fire av 11 studier omfatter kun jenter (merket med ♀).

 

 

Studier (kronologisk)

Målt ved baseline

Målt ved oppfølging

Funn

Krahn et al (1996)

6. kl – slanking, røyk, alkohol

7, 8 og 9. kl – som baseline

Sign. sammenheng mellom slankeatferd i sjetteklasse og alkoholdrikking i niende klasse – blant både gutter og jenter.

Strober et al (1996)

12-17 år, v/innleggelse – spiseatferd og rusatferd (ingen hadde rusforstyrrelse da)

10 år etter (og mange underveis) – som baseline

17% utviklet en rusforstyrrelse (misbruk/avhengighet) i løpet av de ti årene, den største andelen var blant gruppen med anoreksi av bulimisk variant ved innleggelse.

Field et al (2002)

10-15 år – vektbekymringer, vektkontrollmetoder, røyk, alkohol

1 år etter – som baseline

(Risikoatferd som ble oppdaget ved baseline, førte til eksklusjon fra analysen på det området)

For begge kjønn gav vektbekymringer ved første måling økt risiko for røykstart, for jenter gav det også økt risiko for å begynne å drikke seg full. Blant jenter som hadde drukket seg fulle ved første måling, var det en økt forekomst av oppkast/ avføringsmidler som vektkontrollmetode.

Johnson et al (2002)

I snitt 13.8 år – psyk. diagn. (rus og spiseforst.)

2-3 og/eller 8-10 år etter – som baseline

Diagnostisk rusforstyrrelse ved 13.8 år gav ikke økt forekomst av diagn spiseforstyrrelser ved 16.1 eller 22 år.

(Det motsatte er ikke undersøkt.)

Zaider et al (2002)

15-18 år – psyk. diagn. (rus og spiseforst.) + symptomer og bruk

10 mnd etter – som baseline

Bruk/misbruk av rusmidler gav ikke økt forekomst av spiseforstyrrelser (BN/BED) eller symptomatferd på et senere tidspunkt. Symptomer på spiseforstyrrelser kan gi økt forekomst av narkotikamisbruk eller narkotika-avhengighet på et senere tidspunkt.

Stice & Shaw (2003)

11-15 år – symptomer på spiseforstyrrelser + kroppsmisnøye + røyk siste år ♀

1 år etter – som baseline

Signifikant smh mellom misfornøydhet med kroppen / symptomer på spiseforstyrrelser ved første måling – og røyking (utprøvende eller fast) ved andre måling.

Stice et al (2004)

15 år – diagnoser (rus + bulimi) + symptomatferd ♀

1 og 2 år etter – som baseline

Ingen støtte for å si at alkoholmisbruk (SUD) øker sjansen for oppstart av bulimisk patologi. Svakere mulighet for det motsatte.

Measelle et al (2006)

13-15 år – diagnoser (AN, BN, BED) + sympt. på rusmisbr. ♀

1, 2 og 3 år etter – som baseline

Symptomer på spiseforstyrrelser øker sjansen for senere utvikling av rusproblemer, men ikke omvendt.

Beato-Fernández (2007)

13 år – symptomer på AN og BN + kroppsmisnøye + bruk av rusmidler/ opplevde problemer + røyk

2 år etter – som baseline

Hos jenter fører til psykisk stress til økt forekomst av spiseproblemer, og familieproblemer til økt forekomst av rus. Hos gutter fører psykisk stress til økt forekomst av rusproblemer, og familie- og kameratproblemer til økt forekomst av spiseproblemer.33

Aimé et al (2008)

I snitt 15.2 år – spiseproblemer + bruk av rusmidler

1, 2 og/eller 3 år etter – som baseline

Alkoholforbruk var ikke koblet til utvikling av spiseproblemer. For gutter var bruk av narkotika (hyppighet) knyttet til kroniske spiseproblemer i ungdomstiden, men ikke når de nærmet seg voksen alder. For jenter var det ingen sammenheng.

Patton et al (2008)

14-15 år – delvise spiseforstyrrelser (AN & BN) ♀

7 oppfølginger over 10 år – som baseline + rusmiddelmisbruk/ avhengighet + røyk

Ved 14-15 år hadde 9.4% av jentene og 1.4% av guttene delvise spiseforstyrrelser. Ved 24 år hadde disse jentene (spes med bulimiske symptomer) økt forekomst av nikotinavhengighet, alkoholavhengighet og bruk av amfetamin, ingen forskjell for bruk av hasj.

 

I de åtte studiene som har undersøkt spiseproblematikk ved første måling og senere utvikling av rusproblematikk, finner man signifikante sammenhenger i alle studiene34. Med andre ord er det økt risiko for at gruppen med tidlige spiseproblemer utvikler senere rusproblemer, sammenlignet med de som ikke har tidlige spiseproblemer. Det innebærer likevel ikke at det ene fører til andre, det kan for eksempel være en tredje, utenforliggende variabel som fører til utvikling av begge problemtyper. (Mer om dette i årsakskapittelet.)

I seks studier der man har undersøkt rusproblematikk først og senere utvikling av spiseproblematikk, finner man ingen støtte for sammenheng i fire av dem, men en viss sammenheng i to. (Det å ha drukket seg full kan føre til økt bruk av oppkast/avføringsmidler senere kompenserende atferd – for jenter. Det å ha brukt narkotiske stoffer kan føre til økt utvikling av senere spiseproblemer – for gutter.)

Fire studier i den første gruppen og to i den andre omfatter bare jenter. Igjen er altså jenters atferd og utvikling bedre dokumentert, men der både gutter og jenter er inkludert, ses det ikke avgjørende kjønnsforskjeller.

Det ser dermed ut til at de fleste ungdommer med begge typer problematikk utvikler spiseproblemer først og rusproblemer senere. Dette er i tråd med det vi vet om de to problemområdene hver for seg.


31 ”Bulimi er en sjelden tilstand hos barn, mens prepubertal anoreksi er en veldokumentert, om enn sjelden, tilstand. Ved denne tilstanden er andelen gutter langt større, omkring 30%” (Skårderud, 2000: 70).

32 Utvalgsstørrelse og kjønnssammensetning, samt rekrutteringsmetode er ikke tatt med her, men finnes i den store tabelloversikten.

33 Det var noen sammenhenger på tvers av tidspunktene, se hovedtabell.

34 I én av studiene er det kun røykeatferd som er målt på oppfølgingstidspunktet.

 

ÅRSAKSFORKLARINGER

Studiene av ungdom generelt og i behandling, tverrsnittstudier og longitudinelle, har vist oss noen mønstre og samvariasjoner. Men hvorfor har vi disse samvariasjonene? Hvorfor er det slik at noen gutter og jenter får problemer med både spising/kropp og rusmidler? Dette kapittelet skal se nærmere på årsaksforklaringer, slik de kommer frem i de empiriske studiene og i nyere teoretisk eller annen litteratur om samvarierende rus- og spiseproblemer blant ungdom. 
To fenomener som samvarierer kan gjøre det av flere grunner: Fenomen A kan føre til fenomen B; fenomen B kan føre til fenomen A; eller noe helt annet, fenomen X, kan føre til både A og B.

Man kan også tenke seg en kombinasjon av forklaringsmåtene, for eksempel at X fører til både A og B, men at A også forsterker B. Typen årsaksforklaringer som fremkommer i den aktuelle litteraturen presenteres her i tråd med denne tredelingen.

 7.1. Kan spiseproblemer føre til rusproblemer, eller omvendt?
De longitudinelle studiene, det vil si studier som følger undersøkelsesobjektene over tid, tyder på at den vanligste rekkefølgen hos ungdommer med begge typer problematikk er å utvikle spiseproblemer først og rusproblemer senere. Det betyr at hvis det ene fører til det andre, så bør det være spiseproblemer som fører til rusproblemer – og ikke omvendt. Dette gjenspeiles i studienes årsaksforklaringer. Det finnes imidlertid flere veier fra spiseproblemer til rusproblemer.

Det å være misfornøyd med kroppen sin kan hos jenter føre til at de aktivt og konkret bruker rusmidler for å gå ned i vekt. Rusmidler som har denne effekten kan være nikotin, amfetamin, kokain, eventuelt også alkohol, stoffer som alle virker appetittundertrykkende, i motsetning til f.eks. cannabis (Nieri et al 2005, Measelle et al 2006, Pisetsky et al 2008, Patton et al 2008, Schinke et al 2008).

En gutt som synes han er for tynn, kan derimot kanskje begynne røyke, drikke alkohol, eller bruke andre rusmidler for å kompensere for sin tynne og – i egne øyne – umandige kropp, for å fremstå som mer maskulin (Niere et al 2005). Gutter kan også bruke f.eks. stimulerende midler (Parkes et al 2008) eller anabole steroider for direkte kroppsendring (Irving et al 2002, Pisetsky et al 2008). Kroppsmisnøye kan dermed se ut til å være en risikofaktor for gutter så vel som for jenter – når det gjelder å begynne med/bruke rusmidler.

En annen type sammenheng og årsaksforklaring handler om matdeprivasjon – det å ikke tilføre kroppen nok mat – kan føre til et ekstra behov for andre midler som gir kroppen den samme tilfredsstillelsen, enten det er tobakk, alkohol eller andre rusmidler. Røyking kan gi den samme "orale" gleden (Wilmerding et al 2002), alkohol kan gi smak av både søtt og fett (Krahn et al 1996) og alle rusmidler kan gi en form for belønning som man ikke lenger får fra mat (Strober et al 1996).

En tredje vei fra spiseproblemer til rusmiddelbruk er en psykologisk vei: Rusmidler kan fungere som en form for bedøvelse, trøst eller regulering av vonde følelser knyttet til for eksempel misnøye med kroppen (Pisetsky et al 2008) eller skam og skyld på grunn av overspising og oppkast (Shrier et al 2003, Measelle et al 2006, Schinke et al 2008).

Det er liten støtte i de aktuelle studiene for å si at rusproblemer fører til spiseproblemer hos ungdom, altså at A fører til B.

 7.2. Kan en tredjevariabel føre til både rus- og spiseproblemer? 
De fleste studiene (og andre bidrag) legger hovedvekten av forklaringen her, det er en annen underliggende variabel eller bakenforliggende mekanisme som fører til både spiseproblemer og rusproblemer. Også her ser vi flere veier, og veiene kan også krysse hverandre – altså at flere årsaksforklaringer (mekanismer) må være til stede for at kombinasjonen spise- og rusproblemer skal utvikles.

En annen psykologisk mekanisme eller lidelse 
Flere studier trekker frem depresjon (Chinet et al 1998, Stice et al 2004, Miljkovitch et al 2005, Aimé et al 2008) eller nedstemthet (i tillegg til dårlig familietilknytning, Hudson et al 2006) som en felles, bakenforliggende årsak til at ungdommer utvikler spise- og rusproblemer.

Noen studier kobler depresjon (eller dystymi, lettere depresjon) kun til spiseproblemer/forstyrrelser (Zaider et al 2002, Measelle et al 2006, Aimé et al 2008). Her går gjerne påvirkningen begge veier, fra spiseproblemer/bulimi til depresjon og fra depresjoner til spiseproblemer/bulimi. Bruk av rusmidler kan igjen være en form for selvmedisinering av den opplevde tristheten og meningsløsheten (CASA 2003, Conason & Sher 2006).

En av de empiriske studiene undersøker alexithymia i et utvalg med spise- og rusproblemer (Chinet et al 1998). Alexithymia betyr direkte oversatt fra gresk "ingen-ord-for-følelser" og innebærer at personen blant annet har vansker med å gjenkjenne følelser, vansker med å beskrive følelser for andre, og en ytre-orientert tenkemåte (Taylor et al 1997)35. Studien finner ikke at alexithymia har en uavhengig innvirkning på rus- eller spiseproblemer blant jenter, men påvirker rusproblemer blant gutter (gutters spiseproblemer var ikke målt). Den uavhengige variabelen som viste sammenheng med begge typer problematferd var også her depresjon. Forfatterne undrer seg om ikke konstruksjonene alexithymia og depresjon er likere enn det man tidligere har antatt (Chinet et al 1998).

Wiederman & Pryor (1997 finner at dårlig introspektiv oppmerksomhet (det å kunne erkjenne og respondere på følelsesmessige tilstander) kjennetegner jenter med behandlingstrengende spiseforstyrrelser og samtidig bruk av flere rusmidler.

Grubling ("rumination") kan kanskje ses som en beslektet tilstand av depresjon, men er i større grad en mestringsstrategi (Nolen-Hoeksema 2007). Grubling er en tendens til stadig å fokusere på bekymringer og vanskeligheter – og mulige årsaker til og følger av dette – uten å engasjere seg i aktiv problemløsning. Denne grublingen samvarierer med både bulimisk symptomatologi og rusproblemer, muligens fordi overspising og rus blir måter å unnslippe grublingen og dens konsekvenser på (ibid.).

Begrepet psykologisk uro/bekymring ("psychological distress") skal romme opplevelse av angst, depresjon og relasjonelle problemer. Beato-Fernández et al (2007) finner i sin longitudinelle studie at psykologisk uro/bekymring i 13-års alder samvarierte to år senere med spiseproblemer hos jenter og rusproblemer hos gutter.

Impulsivitet er et annet psykologisk trekk som påpekes i flere studier som en mulig felles underliggende årsak, særlig ved kombinasjonen alkohol og bulimi (Krahn et al 1996, Conason & Sher 2006, Kaminer & Bukstein 2008, Pisetsky et al 2008).

Hjernekjemiske forandringer 
Rusmidler og mat gir tilfredsstillelse på de samme stedene i hjernen, og påvirker de samme signalstoffene, serotonin og dopamin (Strober 1996, CASA 2003, Conason & Sher 2006). Serotonin regulerer blant annet humør og sult- og metthetsfølelse, men frigjøres også ved bruk av visse rusmidler, for eksempel ecstasy. Dopamin er viktig for hjernens belønnings- og motivasjonssystem. Stoffet er knyttet til følelsen av behag og tilfredshet, ved inntak av for eksempel rusmidler eller mat.

Conason & Sher (2006) fremhever at i tillegg vil atferd som slanking, overspising, oppkast og rusmiddelbruk – sammen med sosiale/relasjonelle faktorer – påvirke de allerede sårbare serotonin- og dopaminaktivitetene hos personer med denne typen kombinert problematferd.

Familieaspekter
Familiesammenhenger kan handle om både biologisk og sosial/psykologisk arv. Det er lite som tyder på at det eksisterer en genetisk arvelig komponent som disponerer for både rus- og spiseproblemer (Conason & Sher 2006, Kaminer & Bukstein 2008). Det er mer støtte for en antagelse om at kvaliteten på tilknytning, relasjoner og kommunikasjon mellom foreldre og barn er utslagsgivende (CASA 2003, Miljkovitch et al 2005, Hudson et al 2006).

Jevnaldrene og sosialt miljø 
Flere studier er inne på jevnaldrenes betydning, hvordan negative sosiale normer og gruppepress kan bidra til utvikling av rus- og spiseproblemer (CASA 2003). Unge mennesker med høyt grad av vektbekymringer kan ha spesielt behov for aksept fra jevnaldrene – fordi selvfølelsen er dårlig – og derfor ha risiko for å utvikle annen uhensiktsmessig atferd (Field et al 2002).

Beato-Fernández et al (2007) antyder for eksempel at gutter med psykologisk uro/bekymring kan ha lettere for å la seg påvirke av gruppepress fra jevnaldrene, som igjen kan føre til rusmiddelmisbruk, mens jenter med tilsvarende psykologisk uro/bekymringer mer sårbare for sosiale situasjoner som frembringer kroppsmisnøye. Dette kan med andre ord være en felles underliggende faktor som kombinert med kjønn gir ulike utviklingsløp.

Kulturens ubehag 
Den amerikanske CASA-rapporten (om ungdom, rus og spiseproblemer) fra 2003 legger vekt på reklame- og underholdningsindustriens innflytelse på unge menneskers opplevelse av egen kropp. Det formidles et perfekt ideal av jenter som aldri kan bli for tynne og gutter som skal være både slanke og muskuløse, at endring av kroppen alltid er mulig, særlig hvis du kan betale, og – i et land der det er lov å reklamere for rusmidler – at bruk av ulike rusmidler kan bidra til denne kroppen36.

Krahn et al (1996) som finner en klar samvariasjon mellom gutters og jenters slanking i sjette klasse og deres alkoholdrikking i niende, peker på det faktum at unge som slanker seg så tidlig, kan være en gruppe som er ekstra mottakelige for kulturelle signaler, en kultur som verdsetter både tynnhet og rusmiddelbruk.

Kulturens betydning kommer også til syne i studien av Nieri et al (2005). De fant at de minst integrerte amerikanske guttene med latinamerikansk bakgrunn, var minst fornøyde med kroppen sin, mens de guttene som var mer integrerte men lite fornøyde med kroppen, brukte mer rusmidler, enn mindre integrerte gutter som var like kroppsmisfornøyde.

Oppsummering
Det er altså ingen enkel og entydig forklaring på hvorfor spiseproblemer og rusproblemer ser ut til å følge hverandre hos en del ungdom. Forklaringene er sammensatte, de varierer med type rusmiddel, med type spiseproblem, med kjønn, og antageligvis også med faglig perspektiv. Det er likevel annen underliggende psykologisk problematikk som samler mest støtte, særlig depresjon eller depresjonslignende tilstander og relasjonelle vansker/familietilknytning. I tillegg viser studiene at spiseproblemer kan føre til økt forekomst av rusproblemer.


35 Alexithymia er ikke et enten-eller fenomen, men et dimensjonelt begrep, med nevrobiologisk, sosiokulturelt og (kanskje aller viktigst) utviklingsmessig utgangspunkt (Taylor et al 1997). En manglende evne hos omsorgspersonene til å speile babyens følelser, og deretter til å hjelpe barnet til å gjenkjenne, navnsette og snakke om disse følelsene, spiller en viktig rolle i utvikling av problemer med slik regulering av følelser (ibid.).

36 For eksempel sigarettmerket Virginia Slims.

TILTAK

Hva blir så følgene av det som her kommer frem om samvariasjoner av spiseproblemer og rusmiddelproblemer blant ungdom? Ingen av de inkluderte studiene har vurdert konkrete tiltak, men mange gir råd eller anbefalinger for forebygging og/eller behandling. En del foreslår videre forskning på dette området. Her presenteres de viktigste forslagene.

 8.1. Forebygging

Med kunnskapen om samvariasjoner, anbefaler flere artikkelforfattere generelt at forebyggingsstrategier rettet mot ungdom bør være brede, det vil si være rettet inn mot flere problemområder på samme tid (Field et al 2002), gjerne også inkludert psykisk helse, selvfølelse og sosial støtte, ettersom disse også innvirker på annen helseskadelig/fremmende atferd (Croll et al 2002). Noen anbefaler generelle intervensjoner som er rettet mot flere instanser: ungdommer, familier, skoler og andre samfunnsinstanser (Sherwood et al 2002, Casa 2003)

Samtidig påpekes det behov for kjønnsspesifikke tilnærminger, fordi man ser viktige kjønnsforskjeller knyttet til de spesifikke sammenhengene (Field et al 2002, Nieri et al 2005), samt eventuelle kulturelle tilpasninger (Croll et al 2002, Nieri et al 2005).

Spesifikke kampanjer retter mot røyking eller bruk av alkohol/narkotika bør integrere den betydning kroppsmisnøye, slanking, overspising og andre spiseproblemer har for bruk av disse rusmidlene – og omvendt (Sherwood et al 2002, Stice & Shaw 2003, Nieri et al 2005).

I studier der det fokuserer på idrettsmiljøer, som danseutdanning eller vektrelaterte idretter (for eksempel turn, bryting, ballett), anbefales bevissthet rundt både rus- og spiseproblemer fra både trenere og ledelse (Sherwood et al 2002, Wilmerding et al 2002). Mer konkret bør trenere være gode rollemodeller på disse områdene, lære hvordan de skal kommunisere de signalene de ønsker å kommunisere, og hvordan de skal takle denne type dobbelproblematikk når denne finnes.

Medias rolle blir også trukket frem; det kan være viktig å hjelpe ungdommer til å lære hvordan de kritisk kan vurdere det som blir presentert i media i forhold til den perfekte kroppen (Croll et al 2002).

I USA er det utviklet og evaluert to forebyggingsprogrammer, ATHENA37 for jenter og ATLAS38 for gutter, beregnet på ungdom i ungdomsskole og videregående skole, som er aktive i idrett (Elliot et al 2004, 2006). Fokus i de ca åtte samlingene er på ernæring, spiseproblemer, kroppsendrende rusmidler/medikamenter, mediebilder og idrettskultur. ATHENA legger i tillegg vekt på depresjonsforebygging. Evalueringer av forsøk med kontrollgruppe viser effekter på atferd og holdninger (ibid.). 

8.2 Behandling

Utvidet kartlegging er kanskje den viktigste anbefalingen i artiklene når det gjelder behandling, altså å rutinemessig kartlegge spiseproblemer/spiseforstyrrelser hos ungdom i rusmiddelbehandling – og rusmiddelbruk/misbruk hos ungdom i behandling for spiseforstyrrelser (se f.eks. Johnson et al 2002, Aimé et al 2008, Kaminer & Bukstein 2008). Diverse kartleggingsinstrumenter for både rusbruk og spiseproblemer er beskrevet i Nøkleby & Lauritzen (2006).

 Det er relativt få som skriver noe videre om behandling av dobbeltproblematikken. Kaminer & Bukstein (2008) presenterer integrert versus etterfølgende behandling, altså om man skal behandle lidelsene samtidig eller etter hverandre, men gir ingen klare anbefalinger i så måte. Derimot er de ganske tydelige når det gjelder ettervern/forebygging av tilbakefall, det bør være integrert. Conason & Sher (2006) anbefaler å tenke samtidig, felles behandling av de to lidelsene eller problemområdene. 
I en mer medisinsk tilnærming foreslår Conason & Sher (2006) medikamenter som kan være nyttig for begge lidelse, opiod antagonister som f.eks. naltrexon, SSRI (antidepressiva) – men også kognitiv atferdsterapi, for å styrke alternative mestringsformer i høyrisikosituasjoner. 
Avslutningsvis tar jeg her med den amerikanske CASA-rapporten beskrivelse av noen felles trekk og tegn i forhold til tilbakefall for spiseforstyrrelser og rusforstyrrelser:

Felles tegn på tilbakefall for spiseforstyrrelser og rusforstyrrelser, hentet fra CASA (2003: 27)

  • Tvangspreget tenkning
    • Sf – i forhold til mat eller vekt
    • Rus – i forhold til det rusmiddelet som misbrukes
  • Problemer med kontroll
    • Sf – stort behov for å ha kontroll
    • Rus – følelse av å miste kontrollen
  • Fantasier om det perfekte, ønsketenkning
    • Sf – forestiller seg at å ha nå perfekte vekten vil føre til den ytterste lykke
    • Rus – demonstrerer "hvis bare"-syndromet, har fantasier om å "bli reddet fra alt"
  • Håpløshet
    • Sf – i forhold til relasjoner, utdanning/arbeid, eller spiseforstyrrelsen i seg selv
    • Rus – følelse av mislykkethet, depresjon, maktesløshet
  • Benektelse
    • Sf – benekter forholdet mellom stress, angst og spiseforstyrrelsessymptomene
    • Rus – benekter bekymring for tilbakefall
  • Tilbaketrekning fra venner
    • Sf – blir isolert og usosial
    • Rus – skaper konflikter med mennesker som kan hjelpe
  • Rettferdiggjør små sprekker
    • Sf – tror at man kan kaste opp "bare en gang til", hopper over måltider, spiser bare "sikker mat"
    • Rus – tror at man kan ta bare ett glass eller bruke rusmidler bare sosialt*

* hvis personen er alkohol- eller narkotikaavhengig


37 The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives.

38 The Athletes Training and Learning to Avoid Steroids.

REFERANSER

Aimé, Annie, Wendy M Craig, Debra Pepler, Depeng Jiang & Jennifer Connolly (2008) Developmental pathways of eating problems in adolescents. International Journal of Eating Disorders, 41(8): 686-696.

APA – American Psychiatric Association (2010) DSM-5 Development. 3. september 2010. http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/EatingDisorders.aspx

Beary, MD, JH Lacey & Julius Merry (1986) Alcoholism and eating disorders in women of fertile age. British Journal of Addiction, 81: 685-689.

Beato-Fernández, Luis, Teresa Rodríguez-Cano, Esther Pelayo-Delgado & Myralys Calaf (2007) Are there gender-specific pathways from early adolescence psychological distress symptoms toward the development of substance use and abnormal eating behavior? Child Psychiatry & Human Development, 37: 193-203.

Bjørnelv, Sigrid, A. Mykletun & AA. Dahl) (2009) The influence of definitions on the prevalence of eating problems in an adolescent population. I: Sigrid Bjørnelv, Eating- and weight problems in adolescents. The Young-HUNT study. PhD thesis. Medisinsk fakultet, NTNU. CASA (2003) Food for Thought: Substance Abuse and Eating Disorders.

CASA Report. National Center on Addiction and Substance Abuse, Columbia University, New York.

Chinet, Léonie, Monique Bolognini, Bernard Plancherel, Philippe Stéphan & Olivier Halfon (1998) Swiss Journal of Psychology, 57: 145-152.

Conason, Alexis & Leo Sher (2006) Alcohol use in adolescents with eating disorders. International Journal of Adolescent Medical Health, 18(1): 31-36.

Croll, Jillian, Dianne Neumark-Szteiner, Mary Story & Majorie Ireland (2002) Prevalence and risk and protective factors related to disordered eating behaviors among adolescents: Relationship to gender and ethnicity. Journal of Adolescent Health, 31: 166-175.

DSM-IV (1997) Diagnostiske kriterier fra DSM-IV. American Psychiatric Association. Oslo: Pilgrim Press.

DSM-IV-TR (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Text revision. Washington DC: American Psychiatric Association.

Elliot, Diane L., Linn Goldberg, Esther L. Moe, Carol A. DeFrancesco, Melissa B. Durham & Hollie Hix-Small (2004) Preventing substance use and disordered eating. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 158: 1043-1049.

Elliot, Diane L., Esther L. Moe, Linn Goldberg, Carol A. DeFrancesco, Melissa B. Durham & Hollie Hix-Small (2006) Definition and outcome of a curriculum to prevent disordered eating and body-shaping drug use. Journal of School Health, 76(2): 67-73.

Field AE, B Austin, AL Frazier, MW Gillman, CA Camargo & GA Colditz (2002) Smoking, getting drunk, and engaging in bulimic behaviors: In which order are the behaviors adopted? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(7): 846-853.

Fischer, Sarah & Daniel le Grange (2007) Comorbidity and high-risk behaviors in treatment-seeking adolescents with Bulimia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, 40(8): 751-753.

Garry, Joseph P., Susan L. Morrissey & Lauren M. Whetstone (2003) Substance use and weight loss tactics among middle school youth. International Journal of Eating Disorders, 33(1): 55-63.

Garner, David (1991) EDI-2. Eating Disorder Inventory-2. Professional manual. Florida: Psychological Assessment Resources, Inc.

Granillo Teresa, Gina Jones-Rodriguez & Scott C. Carvajal (2005) Prevalence of eating disorders in Latina adolescents: Associations with substance use and other correlates. Journal of Adolescent Health, 36(3): 214-20.

Grilo CM, DF Becker, DC Fehon, ML Walker, WS Edell & TH McGlashan (1998) Psychiatric morbidity differences in male and female adolescent inpatients with alcohol use disorders. Journal of youth and adolescence, 27: 29-41.

Hodson, Christopher, Michael D. Newcomb, Thomas F. Locke & Rodney K. Goodyear (2006) Childhood adversity, poly-substance use, and disordered eating in adolescent Latinas: Mediated and indirect paths in a community sample. Child Abuse & Neglect, 30: 1017-1036.

ICD-10 (1999)Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo Statens Helsetilsyn.

Irving, Lori M, Melanie Wall, Dianne Neumark-Sztainer & Mary Story (2002) Steroid use among adolescents: Findings from Project EAT. Journal of Adolescebt Health, 30: 243-252.

Johnson, Jeffrey G, Patricia Cohen, Lisa Kotler & Stephanie Kasen (2002) Psychiatric disorders associated with risk for the development of eating disorders during adolescence and early adulthood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5): 1119-1128.

Kaminer, Yifrah & Oscar Bukstein (eds.) (2008) Adolescent Substance Abuse. Psychiatric Cormobodity and High-Risk Behaviors. New York: Routledge.

Klein, D. N. & L. P. Riso (1993) Psychiatric disorders: Problems of boundaries and comorbidity. I: Costello, CG, (ed) Basic Issues in Psychopathology. New York: Guilford Press.

Koskelainen, Merja, Andre Sourander & Hans Helenius (2001) Dieting and weight concerns among Finnish adolescents. Nordic Journal of Psychiatry, 55: 427-431.

Krahn D, D Piper, M King, L Olson, C Kurth & DP Moberg (1996) Dieting in sixth grade predicts alcohol use in ninth grade. Journal of Substance Abuse, 8: 293-301.

Kvalem, Ingela Lundin & Lars Wichstrøm (red.) (2007) Ung i Norge. Psykososiale utfordringer. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag.

Landheim, A.S., K. Bakken & P. Vaglum (2002) Sammensatte problemer og separate systemer. Psykiske lidelser blant rusmisbrukere til behandling i russektoren. Norsk epidemiologi, 12(3): 309-318.

Lavik NJ, SE Clausen, W Pedersen (1991) Eating behaviour, drug use, psychopathology and parental bonding in adolescents in Norway. Acta Psychiatrica Scandinavia, 84: 387-390.

Lewinsohn, Peter M, Stewart A Shankman, Jeffrey M Gau & Daniel N Klein (2004) The prevalence and co-morbidity of subthreshold psychiatric conditions. Psychological medicine, 34: 613-622.

Measelle, Jeffrey R, Eric Stice (2006) Developmental trajectories of co-occurring depressive, eating, antisocial, and substance abuse problems in female adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 115(3): 524-538.

Melberg, Hans Olav, Grethe Lauritzen & Edle Ravndal (2003) Hvilken nytte, for hvem og til hvilken kostnad? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling. Rapport nr 4/2003. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS).

Miljkovitch, Raphaële, Blaise Pierrehumbert, Athanassia Karmaniola, Michel Bader & Olivier Halfon (2005) Assessing attachment cognitions and their associations with depression in youth with eating or drug misuse disorders. Substance Use & Misuse, 40: 605-623.

Morgan, John (2008) The Invisible Man. A Self-help Guide for Men with Eating Disorders, Compulsive Exercise and Bigorexia. London: Taylor & Francis Ltd.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2009) Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 2.utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Neale, Alice, Suzanne Abraham & Janice Russell (2009) ”Ice” use and eating disorders: A report of three cases. International Journal of Eating Disorders, 42: 188-191.

Neumark-Sztainer, Dianne, Mary Story, Lori Beth Dixon & David M. Murray (1998) Adolescents engaging in unhealthy weight control behaviors: Are they at risk for other health-compromising behaviors? American Journal of Public Health, 88(6): 952-955.

Neumark-Sztainer, Dianne & Peter J. Hannan (2000) Weight-related behaviors among adolescent girls and boys. Archives of Pediatric Adolescent Medicine, 154: 569-577.

Nieri, Tanya, Stephen Kulis, Verna M Keith & Donna Hurdle (2005) Body image, acculturation, and substance abuse among boys and girls in the Southwest. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 31: 617-639.

Nolen-Hoeksema, Susan, Eric Stice, Emily Wade & Cara Bohon (2007) Reciprocal relations between rumination and bulimic, substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 116(1): 198-207.

Nøkleby, Heid & Grethe Lauritzen (2006) Rusmiddelmisbruk og spiseforstyrrelser. Sammenfall og sammenhenger. En litteraturstudie. Rapport nr 3/2006. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS).

Parkes, Sarah A, Elizabeth Saewyc, David N Cox & Laura J MacKay (2008) Relationship between body image and stimulant use among Canadian adolescents. Journal of Adolescent Health, 43: 616-618.

Patton, George C, Carolyn Coffey, John B Carlin, Lena Sanci & Susan Sawyer (2008) Prognosis of adolescent partial syndromes of eating disorder. The British Journal of Psychiatry, 192: 294-299.

Peñas-Lledó Eva, Luis Sancho & Glenn Waller (2002) Eating attitudes and the use of alcohol, tobacco, and exercise among male and female adolescents. Eating Behaviors, 3(2): 101-11.

Pisetsky, Emily M, Y May Chao, Lisa C Dierker, Alexis M May & Ruth H Striegel-Moore (2008) Disordered eating and substance use in high-school students: Results from the Youth Risk Behavior Surveillance System. International Journal of Eating Disorders, 41(5): 464-470.

Pope, Harrison G., Katherine A. Phillips, & Roberto Olivardia (2000) The Adonis Complex: The Secret Crisis of Male Body Obsession. New York: The Free Press. Ricciardelli LA, RJ Williams & J Finemore (2001) Restraint as misregulation in drinking and eating. Addictive Behaviour, 26(5): 665-75.

Ross HE & Ivis F (1999) Binge eating and substance use among male and female adolescents. International Journal of Eating Disorders. 26(3): 231-344. Schinke, Steven P, Lin Fang & Kristin CA Cole (2008) Substance use among early adolescent girls: Risk and protective factors. Journal of Adolescent Health, 43: 191-194.

Sherwood, Nancy E, Dianne Neumark-Sztainer, Mary Story, Trish Beuhring & Michael D Resnick (2002) Weight-related sports involvement in girls: Who is at risk for disordered eating? American Journal of Health Promotion, 16(6): 341-344.

Shrier, Lydia A, Sion K Harris, Martha Kurland & John R Knight (2003) Substance use problems and associated psychiatric symptoms among adolescents in primary care. Pediatrics, 111:699-705.

Skårderud, Finn (1994) Nervøse spiseforstyrrelser. Oslo: Universitetsforlaget AS.

Skårderud, Finn (2000) Sterk/Svak – Håndboken om spiseforstyrrelser. Oslo: Aschehoug. Skårderud, Finn (2010) Gutten som ikke ville ete. Å sette familien i halsen. Den norske multikunstneren Arild Nyquist (1937–2004) om utrygg tilknytning, anoreksi og rus. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47: 916–929.

Statens helsetilsyn (2000) Alvorlige spiseforstyrrelser. Retningslinjer for behandlings i spesialisthelsetjenesten. Utredningsserie nr 7-2000.

Statistisk sentralbyrå (2010) Nordmenns røykevaner, 2009: Unge røyker stadig mindre, men snuser mest.  http://www.ssb.no/royk/  24. august 2010.

Stice, Ric & Heather Shaw (2003) Prospective relations of body image, eating, and affective disturbances to smoking onset in adolescent girls: How Virginia Slims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1): 129-135.

Stice, Eric, Emily M Burton & Heather Shaw (2004) Prospective relations between bulimic pathology, depression, and substance abuse: Unpacking comorbidity in adolescent girls. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1): 62-71.

Stock Suzanne L, Eudice Goldberg, Shannon Corbett & Debra K Katzman (2002) Substance use in female adolescents with eating disorders. Journal of Adolescent Health, 31(2): 176-82.

Striegel-Moore R & Huydic E (1993) Problem drinking and symptoms of disordered eating in female high school students. International Journal of Eating Disorders, 14: 417-25.

Strober M, R Freeman, S Bower & J Rigali (1996) Binge eating in anorexia nervosa predicts later onset of substance use disorder: A ten-year prospective, longitudinal follow-up of 95 adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 25: 519- 532.

Taylor, Graeme, J., R. Michael Bagby & James D.A. Parker (1997) Disorders of affect regulation. Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge: Cambridge University Press.

Vedøy Tord Finne & Astrid Skretting (2009) Ungdom og rusmidler. Resultater fra spørreskjemaundersøkelser 1968 – 2008. Statens institutt for rusmiddelforskning: SIRUS-Rapport nr. 5/2009.

von Ranson, Kristin M., Matt McGue & William G. Iacono (2003) Disordered eating and substance use in an epidemiological sample: II. Associations within families. Psychology of Addictive Behaviors, 17 (3): 193-2001.

Waaddegaard Mette (2002) Risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser blandt danske kvinder. København : Sundhedsstyrelsen.

Wiederman M.W. & T. Pryor (1996) Substance use and impulsive behaviors among adolescents with eating disorders. Addictive Behaviors, Vol 21 (2): 269-272.

Wiederman M.W. & T. Pryor (1997) The relationship between substance use and clinical characteristics among adolescent girls with anorexia nervosa or bulimia nervosa. Journal of Child and Adolescent Substance Abuse, 6(2): 39-47.

Williams RJ & Ricciardelli LA (2003) Negative perceptions about self-control and identification with gender-role stereotypes related to binge eating, problem drinking and to co-morbidity among adolescents. Journal of Adolescent Health, 32(1): 66-72.

Wilmerding, M Virginia, Bonnie Robson & Angela Book (2002) Cigarette smoking in the adolescent dance population. Medical Problems of Performing Artists, 116-120.

Zaider, Talia I, Jeffrey G Johnson & Sarah J Cockell (2002) Psychiatric disorders associated with the onset and persistence of Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder during adolescence. Journal of Youth and Adolescence 31(5): 319-329.

APPENDIKS - TABELL MED OVERSIKT OVER ARTIKLENE

Forfatter (årstall), land, tema

Målt rusatferd

Målt spiseproblemer

Utvalg

Signifikante resultater

Aimé et al (2008), Canada 
Utviklingsveier for spiseproblemer blant ungdom

Bruk av rusmidler siste 6 mnd: alkohol (hvor ofte drukket & hvor ofte full) + narkotika

Spiseproblemer (13 spm fra EAT-26)

N=739 (57.6% ♀) gj snitt 15.2 år ved første test, oppfølging 1, 2 og/eller 3 år senere

- Alkoholforbruk var ikke koblet til utvikling av spiseproblemer.

- Narkotikabruk var koblet til utvikling av spiseproblemer for gutter, men ikke for jenter

Beato-Fernández et al (2007), Spania 
Fører psykisk uro/bekymring ved 13 år til spiseproblemer hos jenter og rusproblemer hos gutter ved 15 år?

Røyk (ingen, få, mer enn 10 per dag)

Bruk av rusmidler (år, mnd, uke, dag) og opplevde problemer): alkohol + narkotika

Symptomer på AN & BN + kroppsmisnøye

Skoleutvalg, N=1076 (53.5% ♀), testet ved 13 og igjen ved 15 år

- Hos jenter fører til psykisk uro/bekymring til økt forekomst av spiseproblemer, og familieproblemer til økt forekomst av rus. Hos gutter fører psykisk uro/bekymring til økt forekomst av rusproblemer, og familie- og kameratproblemer til økt forekomst av spiseproblemer.

- Jenter over cut-off på AN-testen hadde signifikant høyere forbruk av alkohol ukentlig og månedlig

- Jenter og gutter over cut-off på BN-testen hadde sign høyere forbruk av alkohol daglig og ukentlig

- Ingen smh mellom bruk av narkotika og det å være over cut-off på AN- eller BN-testen for verken gutter eller jenter

Croll et al (2002), USA
Forekomst, risiko- og beskyttende faktorer for forstyrret spiseatferd – sett i forhold til kjønn og etnisitet

Røyk (siste 30 dg) + alkohol (bruk siste 30 dg & full siste 14 dg)

Forstyrret spising (usunn vektkontrollatferd + binge eating)

Skoleutvalg, N=81 247 (50.4% ♀), 9. og 12. klassetrinn

- Begge kjønn viste sign. sammenhenger mellom røykehyppighet og forstyrret spising

- Begge kjønn viste sign. sammenhenger mellom alkoholbruk og forstyrret spising

- Sammenheng med det å drikke seg full kun for gutter

Field et al (2002), USA 
Å begynne å røyke, drikke seg full og utvise bulimisk atferd – i hvilken rekkefølge skjer dette?

Røyk (siste 30 dg), alkohol

Vektbekymringer, vektkontrollmetoder

N= 11 358 (56.9% ♀), 10-15 år, oppfølging 1 år etter, rekruttert via mødre i en helse/befolkningsstudie

- For begge kjønn gav vektbekymringer ved første måling økt risiko for røykstart, for jenter gav det også økt risiko for å begynne å drikke seg full.

- Ingen sammenheng mlm røyking og vektkontrollmetoder

- Blant jenter som hadde drukket seg fulle ved første måling, var det en økt forekomst av oppkast/avføringsmidler som vektkontrollmetode.

Fischer & le Grange (2007), USA 
Komorbiditet og høyrisikoatferd blant ungdom som søkte behandling for bulimi

Røyk + alkohol + narkotika

(Rusdiagnose var eksklusjonsgrunn.)

Diagnostisk bulimi + subdiagnostisk bulimi

Behandlingsutvalg N=80 (97.5% ♀), søkt beh. for BN. Gj snitt 16.1 år. 46% diagnostisk BN, 54% subdiagnostisk BN (alle krit. minus hyppighet).

- 42% hadde røyket sigaretter. 66% hadde drukket alkohol, 30% hadde prøvd narkotika (marihuana, kokain, amfetamin) - Ingen forskjeller i forkomst av rusmiddelbruk blant ungdom med BN og ungdom med sub-BN.

Garry et al (2003), USA 
Rusmiddelbruk og måter å gå ned i vekt på blant ungdomsskoleelever

Røyk (siste 30 dg) + alkohol (siste 30 dg) + marihuana (siste 30 dg) + steroider (noen gang)

Bruk av slankepiller eller oppkast/ avføringsmidler (noen gang)

Skoleutvalg, N=5770 (52% ♀), 6.-8. klassetrinn

- Signifikant sammenheng mellom røyking og bruk av både slankepiller og oppkast/ avføringsmidler, for jenter men ikke for gutter

- Alkoholbruk hadde sign smh med bruk av slankepiller samt oppkast/avføringsmidler på den andre siden, for begge kjønn

( Nærmere analyse viste at smh med slankepiller gjaldt afroamerikanske gutter, mens smh med oppkast/ avføringsmidler gjaldt afroamerikanske gutter og hvite jenter)

- Marihuanabruk hadde sign smh med bruk av slankepiller (for jenter) og oppkast/avføringsmidler (begge kjønn)

- Bruk av steroider hadde sign smh med bruk av både slankepiller og oppkast/avføringsmidler for begge kjønn

Granillo et al (2005), USA 
Forekomst av spiseforstyrrelser og rusmiddelbruk blant latino-ungdom

Røyk (noen gang & siste 30 dg) + alkohol (noen gang & full siste 12 mnd) + ulovlige rusmidler (noen gang: marihuana, LSD, kokain, amfetamin eller heroin)

Slankeatferd (lav kroppsvekt + opphør av menstr. + restriktiv diett) og bulimisk atferd (ikke binge eating)

Skoleutvalg,

N=1866 ♀, 11-22 år (am. Jenter av latinamerikansk opprinnelse)

- Klar sammenheng mellom slankeatferd og røyking, bruk av alkohol samt bruk av illegale rusmidler (marihuana, kokain, m.fl.).

- Sannsynlighet for bulimisk atferd ved bruk av alkohol og narkotika

Grilo et al (1998), USA 
Kjønnsforskjeller blant pasienter innlagt med rusforstyrrelse mht. psykiatriske tilleggsdiagnoser

Alkoholmisbruk og -avhengighet

Spiseforstyrrelses-diagnose

Behandlingsutvalg, N=61 (41%♀), 12-18 år, innlagt i psykiatri

1 gutt (3 prosent) og 7 jenter (28 prosent) hadde en diagnostisk spiseforstyrrelse på undersøkelsestidspunktet.

Irving et al (2002), USA 
Bruk av anabole steroider blant ungdom – sett i forhold til spising, rus og annet

Røyk + alkohol + narkotika (bruk/ hyppighet siste år)

+ bruk/hyppighet av anabole steroider (AS) siste 12 mnd

Vektendrende atferd, vektkontroll-metoder, spise-forstyrrelser, binge eating

Skoleutvalg, N=4746 (49.8% ♀), 11-18 år

(5.4% av guttene og 2.9% av jentene hadde brukt steroider for muskelbygging siste år.)

- For gutter korrelerte bruk av AS signifikant kun med spiseforstyrrelser og binge eating

- For gutter korrelerte AS signifikant med røyking, bruk av alkohol og marihuana + andre stoffer (LSD, crack, kokain)

Johnson et al (2002), USA 
Sammenheng mellom psykiatriske lidelser og risiko for utvikling av spiseforstyrrelser som ungdom eller ung voksen

Rusdiagnoser

(skiller ikke mellom alkohol og narkotika)

Spiseforstyrrelses-diagnoser

N=726 (51%♀) (+ mødre), rekruttert via mødrene i en tidligere bef. studie, tre måletidspunkt, ved gj snitt 13.8, 16.1 og 22 år

Diagnostisk rusforstyrrelse (alkohol/narkotika) ved 13.8 år gav ikke økt forekomst av diagn spiseforstyrrelser ved 16.1 eller 22 år. (Det gjorde derimot depressive symptomer ved 13.8 år.)

Koskelainen et al (2001), Finland 
Slankeatferd og vektbekymr. blant finske ungdommer

Spm om slanking og body image: atferd + holdninger

Alkoholbruk (drukket seg full minst 1 gang i uka)

Skoleutvalg, N=1458 (49.7% ♀), 7. og 9. klassetrinn

- 17% av jentene og 2% av guttene rapporterte forstyrret spiseatferd (høy skåre på bekymringer for vekt og slanking).

- For jentene korrelerte dette med alkoholbruk (samt vekt og en totalskåre for emosjonelle og sosiale problemer).

Krahn et al (1996), USA 
Slankeatferd i 6. kl kan predikere alkoholbruk i 9. kl

Røyk, alkohol

Slanking

Skoleutvalg, N=1905 (51.5%♀), målt i 6. kl og i 7, 8 og 9. kl.

Sign. sammenheng mellom slankeatferd i sjetteklasse og alkoholdrikking i niende klasse – blant både gutter og jenter.

Lavik et al (1991), Norge 
Spiseatferd, rusmiddelbruk, psykopatologi og foreldretilknytning

Røyk (daglig, ikke-daglig, ikke røyking) + alkohol: beruselse (antall ganger siste år) & konsum (antall liter ren alkohol siste år) + cannabis

EAT-12 (3 faktorer: slanking, bulimi & opptatthet av mat, oral kontroll)

Skoleutvalg, N=1193, 13-18 år, oppfølging ett år senere (Kun jenter i analysen)

- Signifikant sammenheng mellom forstyrret spiseatferd (totalskåre på EAT-12) og røyking (gjaldt "bulimi/opptatthet av mat" og "oral kontroll" men ikke "slanking")

- Signifikant sammenheng mellom forstyrret spiseatferd (totalskåre på EAT-12) og både alkoholkonsum og antall beruselser (gjaldt underskalaene "slanking" og "bulimi/opptatthet av mat", ikke "oral kontroll")

- Ingen sammenheng mellom spiseforstyrret atferd og bruk av cannabis.

Lewinsohn et al (2004), USA 
Forekomst av sammenfallende psykiatrisk symptomatferd og diagnoser

Alkohol- og narkotikaiagnoser (DIA) + subdiagnoser (SUB)

Spiseforstyrrelses-iagnoser (DIA) + subdiagnoser (SUB)

Skoleutvalg, N=1704 (52.1% ♀), gj snitt 16.6 år

- SUB spiseproblemer korrelerte med DIA alkoholmisbruk/avhengighet, men ikke med DIA narkotikamisbruk/avhengighet eller SUB alkohol/narkotikaproblemer.

- DIA spiseforstyrrelser korrelerte med SUB narkotikaproblemer men ikke med SUB alkoholproblemer.

Measelle et al (2006), USA 
Utviklingsveier for samtidig depresjon, spiseproblemer, antisosial atferd og rusmisbruk hos jenter

Rusdiagnoser (SUD) + symptomer på rusmisbruk

(skiller ikke mellom alkohol og narkotika)

Spiseforstyrrelses-diagnoser (AN, BN, BED) + symptomer

Skoleutvalg, N=496 ♀, 13-15 år ved første testing, oppfølging 1, 2 og 3 år etter

- Symptomer på spiseforstyrrelser øker sjansen for senere utvikling av symptomer på rusmisbruk (alkohol/narkotika)

- Ikke motsatt

Neumark-Sztainer et al (1998), USA 
Ungdom med usunne former for vektkontroll – er de i risikosonen for annen helseskadelig atferd?

Røyk (siste 30 dg) + alkohol (siste 30 dg) + marihuana (siste 30 dg)

Spm om slanking/ vektkontroll (3 grupper: ikke-slankere, ekstreme vektkontrollmetoder [slankepiller/ oppkast], andre vektkontrollmetoder)

Skoleutvalg, N=16 296, 9.-12. klassetrinn

- 5.5% av jentene og 1.5% av guttene hadde sist uke brukt ekstreme vektkontrollmetoder (oppkast/slankepiller).

- Denne gruppen hadde en økt (doblet) forekomst av tobakksbruk, alkoholdrikking og bruk av marihuana, sammenlignet med gruppen som brukte moderate eller ingen metoder for vektkontroll (gjaldt begge kjønn).

Neumark-Sztainer & Hannan (2000), USA 
Vektrelatert atferd blant unge gutter og jenter

Røyk (aldri, av og til, hyppig) + alkoholbruk (aldri, av og til, ’heavy’ = minst 1 g per mnd/uke) + narkotika (siste mnd)

Spm om slanking, binge eating & komp. atferd, hyppighet av forstyrret spising

Skoleutvalg, N=6728, 5.-12. klassetrinn

- Kun blant jenter viste bruk av sigaretter smh med forstyrret spiseatferd og slanking.

- Alkoholbruk sign korrelert med både "slanking" og "forstyrret spising" for begge kjønn

- For guttene sterkest for "slanking"

- Narkotikabruk sign korrelert med både "slanking" og "forstyrret spising" for begge kjønn

- Sterkest smh med "forstyrret spising" (for gutter)

Nieri et al (2005), USA
Kroppsbilde, integrering og rusmisbruk blant gutter og jenter i USA

Røyk (i løpet av livet & siste 30 dg) + alkohol (antall enheter i livet & mengde og hyppighet siste 30 dg) + marihuana ( i livet & siste 30 dg)

Body image

(hvordan vurderer du kroppen din + i hvilken grad liker du kroppen din)

Skoleutvalg, N=1343 (48%♀), 8. klassetrinn, 83% hadde latinamer. bakgrunn

- For gutter var det å være misfornøyd med utseende (for tynn) en risiko for økt rusmisbruk (røyk, alkohol)

- For jenter var et vektavhengig kroppsbilde (for tykk) en tilsvarende risiko for røyking (men mindre alkohol).

- Ingen sammenhenger med bruk av marihuana.

- Mindre grad av assimilering/ amerikanisering gav økt forekomst av dårlig kroppsbilde. Men blant disse gav dette ingen effekt på rusmisbruk, slik det gjorde blant ungdom som var mer assimilert/amerikanisert.

Parkes et al (2008), Canada
Forhold mellom kroppsbilde og bruk av sentralstimulerende stoffer

Røyk (siste mnd)

Body image

, slankeatferd og binge eating/komp. atferd

Skoleutvalg, 30 500 (50.3% ♀), 7.-12. klassetrinn

- Sammenheng mellom misfornøydhet med kropp & binge eating/komp. atferd og bruk av sentralstimulerende midler (amfetamin, kokain, sigaretter) for både jenter og gutter.

- For jenter viste bruk av sentralstimulerende midler også sammenheng med overvekt og slankeatferd.

Patton et al (2008), Australia 
Delvise spiseforstyrrelser og betydning for helsen for øvrig

Røyk + alkoholmisbruk/ avhengighet + cannabis & amfetamin (siste år)

Delvise spiseforstyrrelser (AN & BN)

Skoleutvalg, N=1943 (51.5% ♀), testet ved 14-15 år + 7 oppfølginger over 10 år

- Ved 14-15 år hadde 9.4% av jentene og 1.4% av guttene "delvise spiseforstyrrelser".

- Ved 24 år hadde disse jentene (spes med bulimiske symptomer) økt (doblet) forekomst av nikotinavhengighet, alkoholavhengighet og bruk av amfetamin,

- Ingen sammenheng for cannabis.

Peñas-Lledó et al (2002), Spania 
Spiseatferd/holdninger og bruk av alkohol, tobakk og trening

Røyk (siste år - laget dikotom variabel) + alkohol (siste år - laget dikotom variabel)

EDI (underskalaer)

Skoleutvalg, N=331 (47.4% ♀), 18 år

- For begge kjønn var det sammenheng mellom røyking og Misfornøydhet med kropp og (lav grad av) Perfeksjon, men ikke de andre underskalaene på EDI.

- Bruk av alkohol viste sammenheng med Vektfobi og Misnøye med kropp.

- Ikke smh. med de andre underskalaene (Bulimi, Lav selvfølelse, Perfeksjonisme, Mellommenneskelig utrygghet, Introspektiv oppmerksomhet, Redsel for voksenlivet)

Pisetsky et al (2008), USA
Forstyrret spiseatferd og bruk av rusmidler

Røyk (siste 30 dg + hyppighet) + alkohol (misbruk: full siste 30 dager) + marihuana/ kokain (siste 30 dg) & sniffestoffer, metaamf, ecstasy, steroider, hallusi. (noen gang)

Forstyrret spising (vektkontroll siste 30 dg, dvs bruk av faste, slankepiller, oppkast/avføringsmidler)

Skoleutvalg, N=13 917 (51.7% ♀), 9.-12. klassetrinn

- Sammenheng mellom forstyrret spising og bruk av alle rusmidler for begge kjønn.

- For jenter moderat smh med røyking, binge drinking og sniffestoffer, ellers svak smh.

- For gutter sterk smh med marihuana, sniffestoffer og steroider, ellers moderat smh.

Ricciardelli et al (2001), Australia
Kontrollatferd i forhold til mat og alkohol

Problemdrikking, AUDIT (10 items): omfang + hyppighet + problemer

Symptomer på binge eating, Bulimiskalaen fra EDI-2 (7 items)

Skoleutvalg, N=1072 (38.6%♀), 14-17 år

- Moderat sammenheng mellom problemdrikking og overspising for begge kjønn.

- Den sterkeste predikatoren for begge disse var kognitiv og følelsesmessig opptatthet av kontroll.

Ross & Ivis (1999), Canada 
Overspising, rusmiddelbruk og psykisk helse

Røyk + alkohol (problematisk bruk + opplevde problemer siste år) + narkotika (opplevde probl.)

Overspising (binge eating) + kompensatorisk atferd

Skoleutvalg, N=1919 (53.7% ♀), 7, 9, 11 og 13. klassetrinn

For begge kjønn var det dobbelt så stor sjanse for at de som hadde en overspisingsatferd skulle ha en problematisk bruk av røyk, alkohol og narkotika – sammenlignet med de som ikke overspiste.

Schinke et al (2008), USA 
Bruk av rusmidler blant unge jenter – risikofaktorer og beskyttende faktorer

Alkohol, medikamenter, sniffestoffer

Kroppsbilde (body image)

N=781 ♀ (+ mødre), rekruttert via annonser

- Positivt kroppsbilde gir lavere forekomst av alkohol og ikke-foreskrevne medikamenter

- Ingen forskjell for bruk av sniffestoffer.

Sherwood et al (2002), USA 
Jenter som deltar i vektrelaterte idretter – hvem har økt risiko for forstyrret spiseatferd?

Røyk (siste mnd) + alkohol (bruk siste år) + marihuana + andre narkotiske stoffer (bruk siste år)

Forstyrret spiseatferd (dvs bruk av enten oppkast, slankepiller eller avføringsmidler)

Skoleutvalg, N=5174 ♀ Jenter i vektrelaterte idretter

- Jenter i vektrelaterte idretter rapporterer om mer forstyrret spiseatferd og mindre bruk av rusmidler, sammenlignet med andre jenter.

- Blant jenter i vektrelaterte idretter med forstyrret spiseatferd er det økt (tredoblet) forekomst av rusmiddelbruk: røyk, alkohol, marihuana, andre narkotiske stoffer.

Shrier et al (2003), USA Rusproblemer og psykiatriske symptomer blant ungdom i primærhelsetjenesten

Rusdiagnoser + sosiale og ’kriminelle’ konsekvenser av rusmiddelbruk (skiller ikke mellom alkohol og narkotika)

Spiseforstyrrelses- symptomer

N=538 (68% ♀), gj snitt 16.6 år, rekruttert ved rutinesjekk på helsesenter

- 18% av utvalget hadde rusproblemer, 16% hadde en rusforstyrrelse.

- Jenter med rusforstyrrelser hadde oftere spiseproblemer, sammenlignet med jenter uten rusproblemer.

- Sammenhengen var ikke signifikant for jenter med mindre rusproblemer, eller for gutter.

Stice & Shaw (2003), USA 
Sammenhenger mellom røykestart og kroppsbilde/spiseatferd/emosjonelle problemer hos jenter

Røyk siste år

Symptomer på spiseforstyrrelser + kroppsmisnøye

Skoleutvalg, N=496 ♀, 11-15 år ved første testing, oppfølging 1 år etter

Misfornøydhet med kropp/negativt kroppsbilde og spiseproblemer ved første måling viste sammenheng med både utprøvende og fast røyking ved andre måling.

Stice et al (2004), USA 
Sammenhenger mellom bulimiske symptomer, depresjon og rusmisbruk hos jenter

Rusdiagnose (SUD) + symptomer (skiller ikke mellom alkohol og narkotika)

Bulimidiagnose (BN) + symptomatferd

Skoleutvalg, N=496 ♀, 11-15 år ved første testing, oppfølging 1 og 2 år etter

- Ingen støtte for å si at rusproblemer (alkohol/narkotika) øker sjansen for oppstart av bulimisk patologi

- Svakere mulighet for det motsatte

(- Depresjon øker forekomsten av BN og BN øker forekomsten av depresjon.)

Stock et al (2002), Canada
Rusmiddelbruk blant jenter med spiseforstyrrelser

Røyk + alkohol + beroligende midler & narkotiske stoffer (siste 12 mnd)

Spiseforstyrrelses-diagnose (SF)

Behandlingsutvalg, N=77♀, 12-17 år, i oppfølging for sp.forst, sammenlignet med kontrollgruppe (4894 skoleelever)

- 78% av jentene hadde SF av restriktiv type, disse brukte mindre rusmidler enn kontrollgruppen (siste 12 mnd).

- 22% hadde SF av bulimisk type, disse brukte mindre sigaretter og alkohol, men mer beroligende midler og narkotiske stoffer enn kontrollgruppen.

Striegel-Moore & Huydic (1993), USA
Problemdrikking og symptomer på forstyrret spiseatferd

Alkohol (ADI: problemdrikking)

Slanking, body image, overspising.

(EDE-Q-40, tre underskalaer: Body image disturbanceExcessive weight controlLoss of control over eating)

Skoleutvalg, N=234♀, 14-17 år

- Alkoholproblemer viste sammenheng med "kroppsbildebekymringer"

- Kun svak sammenheng for "overdreven vektkontroll"

- Ingen sammenheng for "manglende kontroll over spising"

Strober et al (1996), USA
Overspising blant anoreksipasienter predikerer senere oppstart av rusmiddelproblemer

Alkohol & narkotika (misbruk/ avhengighet)

Spiseforstyrrelses-diagnose (AN)

Behandlingsutvalg, N=95 (94%♀), 12-17 år, innlagt for anoreksi, testet igjen 10 år senere (og underveis)

- 17% utviklet en rusforstyrrelse (misbruk/avhengighet) i løpet av de ti årene, den største andelen var blant gruppen med anoreksi av bulimisk variant ved innleggelse.

- Viktigste rusmidler: alkohol, kokain, amfetamin.

von Ranson et al (2002), USA 
Forstyrret spiseatferd og rusmiddelbruk

Røyk (noen gang + nåværende nikotinavhengighet) + bruk av alkohol (vært full) og narkotika (forsøkt) +

misbruk av alkohol el narkotika (sikker diagnose for misbruk, mulig eller sannsynlig avhengighet)

Symptomer på spiseforstyrrelser (AN, BN, BED) (sikker diagnose, sannsynlig el mulig diagnose) & 4 subskalaer (EDI): Kroppsmisnøye, Opptatthet av vekt, Overspising/binge eating og Kompensatorisk atferd

Befolkningsutvalg, N=672♀ tvillinger, 17 år

- Moderat signifikant sammenheng mellom spiseatferd/spiseforstyrrelser (særlig bulimisk) og bruk av tobakk, alkohol og narkotika, samt med nikotinavhengighet

- Ikke sammenheng med alkohol/narkotikamisbruk

[- røyking var signifikant korrelert med EDI totalskåre, samt Misnøye med kropp, Vektopptatthet, Kompensatorisk atferd + Binge eating

- Nikotinavhengighet det samme, med unntak av Binge eating

- Smh med både bulimisk og restriktiv forstyrret spiseatferd

- alkoholbruk henger sign sammen med alle fire underskalaer av EDI og med diagnostiske spiseforstyrrelser

- alkoholmisbruk det samme – men ikke overspising (symptomatferd) og restriktiv spiseforstyrrelse (diagnose)

- narkotikabruk henger sign sammen med alle fire underskalaer av EDI unntatt binge eating, og med diagnostiske spiseforstyrrelser (svakere for bulimisk)

- narkotikamisbruk henger ikke sign sammen med noen av underskalaene av EDI, kun svakt m/ binge eating, og kun med restriktiv spiseforstyrrelse (diagnose)]

Waaddegaard (2002), Danmark 
Risikoatferd for utvikling av spiseforstyrrelser

Røyk (andelen daglige røykere) + alkohol (antall enheter/over anbefalt grense) + cannabis + andre narkotiske stoffer (noen gang)

RiBED-8 (8 spm om risikoatferd for spiseforstyrrelser)

Befolkningsutvalg, N=103♀ under 20 år

(Kun jenter i analysen)

- Signifikant større andel av dagligrøykere blant jenter med risikoatferd (dvs. mer enn tre positive svar på RiBED-8)

- Sign sammenheng mellom risikoatferd for SF og "overforbruk" av alkohol

- Sign økt forekomst av hasjforbruk siste mnd for dem med risikoatferd

- Samme for andre stoffer (amfetamin, ecstasy, kokain, LSD, heroin, fleinsopp og annet).

Wiederman & Pryor (1996), USA 
Rusmiddelbruk og impulsiv atferd blant ungdom med spiseforstyrrelser

Røyk + alkohol + narkotika (bruk)

Spiseforstyrrelses-diagnoser (AN & BN)

Behandlingsutvalg, N=117♀, 12-17 år (50% bulimi/ anoreksi)

- Langt høyere forbruk av rusmidler i BN-gruppen, sammenlignet med bruken i AN-gruppen.

- De som brukte mer enn ett rusmiddel viste også annen impulsiv atferd.

- I AN-gruppen var det et høyere (men ikke signifikant) forbruk av rusmidler blant de med bulimisk symptomer, sammenlignet med de uten bulimiske symptomer.

- De viktigste rusmidlene i BN-gruppen var alkohol, marihuana og amfetamin, i AN-gruppen alkohol, sigaretter og marihuana.

Wiederman & Pryor (1997), USA 
Forholdet mellom rusmiddelbruk og kliniske kjennetegn blant jenter med anoreksi eller bulimi

Noen gang bruk av rusmidler: sigaretter, alkohol, cannabis, amfetamin, barbiturater, hallusi., beroligende, kokain.

Spiseforstyrrelses-diagnoser (AN & BN) + psykologiske variabler (EDI)

Behandlingsutvalg, N=110♀, 12-17 år (52% bulimi/ 48% anoreksi)

Jenter som hadde brukt et større antall rusmidler, hadde dårligst evne til introspektiv oppmerksomhet, uavhengig av alder eller type spiseforstyrrelse.

Williams & Ricciardelli (2003), Australia
Negative oppfatninger av selvkontroll og identifikasjon med stereotype kjønnsroller – sett i forhold til overspising og problemdrikking

Problemdrikking, AUDIT (10 items): omfang & hyppighet & problemer

Symptomer på binge eating, Bulimiskalaen fra EDI-2 (7 items)

Skoleutvalg, N=993 (55.9%♀), 14-16 år

- 8.5% av jentene og 5.7% av guttene rapporterte problemer i forhold både spiseatferd (bulimisk) og alkoholdrikking.

- For begge kjønn var bulimisk atferd knyttet til negativ femininitet, mens problemdrikking var knyttet til negativ maskulinitet.

- Begge atferder var knyttet til lav positiv og høy negativ selvkontroll.

Wilmerding et al (2002), Canada + 4 andre land 
Sigarettrøyking og annen helseskadelig atferd blant ungdom som danser profesjonelt

Røyking

Forstyrret spiseatferd

N=397 (90% ♀), gj snitt 16 år, rekruttert gjennom danseutdanning

- De som røyker (fast eller av-og-til) har oftere enn ikke-røykere tegn på forstyrret spiseatferd (oppkast, slankepiller, avføringsmidler).

- De var også mindre fornøyd med vekten og hadde oftere en mer restriktiv diett

Zaider et al (2002), USA 
Sammenheng mellom psykiatriske lidelser og bulimi & overspisingslidelse

Bruk & misbruk av røyk, alkohol, narkotika + debutalder

Spiseforstyrrelses-diagnoser (BN & BED)+ forstyrret spiseatferd/delvise spiseforstyrrelser + debutalder

N=201 (78.1% ♀), 15-18 år, rekruttert ved kontakt med primærhelsesentre, oppfølging 10 mnd senere.

- Bruk/misbruk av rusmidler gav ikke økt forekomst av spiseforstyrrelser (BN/BED) eller symptomatferd på et - senere tidspunkt.

- Symptomer på spiseforstyrrelser kan gi økt forekomst av narkotikamisbruk eller -avhengighet på et senere tidspunkt.

(- Dystymi/lettere, kronisk depresjon viste de sterkeste smh med spiseforstyrrelser.)