Hold Ctrl-tasten nede (Cmd på Mac).
Trykk på + for å forstørre eller - for å forminske.
Lytt til tekst
Skriv ut side
Facebook
Lukk

Tips en venn om nettstedet

Din venns e-postadresse
Ditt navn
Din beskjed
(URL til nettstedet blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Send tips

Blikk, mot og språk

26.10.2012 | Kjetil Frøyland

Kjetil Frøyland (2012)

Hovedideen bak tidlig intervensjon er å identifisere og starte håndteringen av et helseproblem på et så tidlig tidspunkt at problemet forsvinner eller blir begrenset med en svært liten innsats.

For det første handler tidlig intervensjon om evne og vilje til å se et annet menneske og tegn på mulig problemutvikling, eller å kjenne igjen risikofaktorer som kan bidra til problemutvikling på sikt. Altså: BLIKK.

Tidlig intervensjon krever dernest vilje og evne til å ta opp eller kommentere det man legger merke til. Her vil det dreie seg om på den ene siden å ha nødvendig MOT til å gjøre noe, og i tillegg ha redskaper for å kunne gjøre det. Her blir SPRÅK eller terminologi sentralt.

Disse tre stikkordene blikk, mot og språk blir sentrale i denne artikkelen.

Satsningen fra norske myndigheter på dette området har vært økende. Tidlig intervensjon er de senere årene beskrevet i flere dokumenter: Veilederen ”Fra bekymring til handling”, rapporten ”tidlig intervensjon på rusområdet fra Helsedirektoratet, og IRIS-rapporten ”tidlig intervensjon på rusfeltet”. Denne artikkelen bygger på disse rapportene.

Kunnskapsgrunnlaget for å kunne sette inn tidlig intervensjonstiltak er som disse dokumentene viser solid, med unntak av i forhold til unge i aldersgruppen over 15 år.. Nesvåg m.fl. (2007) konkluderer med at utfordringene i årene framover ”er knyttet til å formidle kunnskapsgrunnlaget ut til aktører i barnehage, skole, PP-tjeneste, barnevernstjeneste, sosialtjeneste, primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste rettet mot barn og unge, og mot voksne som kan tenkes å ha et risikofylt alkoholforbruk.”

I denne artikkelen vil jeg forsøke, basert på foreliggende litteratur, å formulere kortfattet hva tidlig intervensjon er og hvilke utfordringer man står overfor. For detaljerte beskrivelser av ulike målgrupper, arenaer for tidlig intervensjon, risikofaktorer, beskyttelsesfaktorer med mer, viser jeg til de tre dokumentene som er nevnt ovenfor.

ggg

Innledning:

Kunnskapsgrunnlaget for å kunne sette inn tidlig intervensjonstiltak er som disse dokumentene viser solid, med unntak av i forhold til unge i aldersgruppen over 15 år.. Nesvåg m.fl. (2007) konkluderer med at utfordringene i årene framover ”er knyttet til å formidle kunnskapsgrunnlaget ut til aktører i barnehage, skole, PP-tjeneste, barnevernstjeneste, sosialtjeneste, primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste rettet mot barn og unge, og mot voksne som kan tenkes å ha et risikofylt alkoholforbruk.”

I denne artikkelen vil jeg forsøke, basert på foreliggende litteratur, å formulere kortfattet hva tidlig intervensjon er og hvilke utfordringer man står overfor. For detaljerte beskrivelser av ulike målgrupper, arenaer for tidlig intervensjon, risikofaktorer, beskyttelsesfaktorer med mer, viser jeg til de tre dokumentene som er nevnt ovenfor.

Hva dreier tidlig intervensjon seg om?

For det første handler tidlig intervensjon om evne og vilje til å se et annet menneske og tegn på mulig problemutvikling, eller å kjenne igjen risikofaktorer som kan bidra til problemutvikling på sikt. Altså: BLIKK.  

Tidlig intervensjon krever dernest vilje og evne til å ta opp eller kommentere det man legger merke til. Her vil det dreie seg om på den ene siden å ha nødvendig MOT til å gjøre noe, og i tillegg ha redskaper for å kunne gjøre det. Her blir SPRÅK eller terminologi sentralt.  

Disse tre stikkordene blikk, mot og språk blir sentrale i denne artikkelen.    

Tidlig intervensjon vil klart kunne relateres til folkehelsearbeid som blant annet har som mål å bidra til tryggere og mer helsefremmende miljø, og sunnere levevaner i befolkningen generelt. Folkehelsearbeidet fokuserer blant annet på å identifisere og påvirke viktige faktorer for helse, samt å styrke den forebyggende innsatsen ved å styrke kunnskapen om effektive tiltak. Dette er også sentralt i forbindelse med tidlig intervensjon på rusområdet.

Hva er forebygging?

I litteraturen om tidlig intervensjon skisseres tre ulike nivåer av rusmiddelforebygging. Disse er sentrale også i denne artikkelen:

Universell forebygging henspeiler på strategier som henvender seg til hele befolkningen med det formål å forebygge problemer knyttet til bruk rusmidler generelt i befolkningen uten noen form for differensiering.

Selektiv forebygging henspeiler på strategier som henvender seg til spesielle grupper som er mer utsatt enn andre for å utvikle rusproblemer. Slik forebygging er rettet mot hele målgruppen uansett hvilken risiko det enkelte individ i gruppen måtte være utsatt for.

Indikativ forebygging henspeiler på strategier som rettes mot individer hvor rusproblemer eller risikofaktorer allerede er observert eller opplevd.

Tidlig intervensjon finner sin posisjon i et tenkt problemutviklingsforløp mellom universell forebygging på den ene siden, og behandling på den andre. Det dreier seg om å bidra til en økt oppmerksomhet rundt kunnskapen om risiko og de tidlige tegnene på mulig problemutvikling. Samtidig vil tersklene for å intervenere tidlig antakelig formes blant annet på bakgrunn av hva som skjer på det universelle nivået. Selv om hovedfokuset ligger på selektivt og indikativt nivå, blir det likevel nødvendig å gå veien innom det universelle nivået også.

Selv om universelle tiltak er rettet mot befolkningen generelt, kan slike tiltak forebygge og regulere rusbruk også hos personer i risiko, blant annet gjennom å redusere tilgjengelighet til rusmidler (Babor et al. 2003). Det kan dessuten argumenteres for universelle strategier med bakgrunn i ”forebyggingsparadokset”, kunnskapen om at kostnadene knyttet til flertallets moderate rusbruk samfunnsmessig sett er høyere enn kostnadene knyttet til mindretallet av problembrukere.

Universelle tilnærminger ser likevel ikke ut til å være tilstrekkelige for å nå blant annet ungdom i risiko. Det kreves målrettet og gruppetilpasset innsats. De universelle forebyggingstiltakene bør derfor suppleres med selektive og indikative intervensjoner som henvender seg til dem som har den største risikoen for å utvikle rusproblemer.

Derfor foreslås det i dette dokumentet en tilnærming til tidlig intervensjonsarbeid gjennom bruk av selektive og indikative intervensjonsformer som et supplement til eksisterende universelle satsinger.

Mål for tidlig intervensjon på rusområdet

Forhindre utvikling av avhengighet av alkohol eller narkotika

Med bakgrunn i definisjonene ovenfor vil tidlig intervensjon for å forhindre avhengighet innebære å intervenere i forhold til risikofylt alkoholforbruk og/eller begynnende misbruk av alkohol eller narkotika før avhengigheten har utviklet seg. I tidlig intervensjonsøyemed vil det også være et mål å identifisere og intervenere på enda tidligere stadier for å stoppe en utvikling i retning av illegal rusbruk, alkoholmisbruk, eller risikofylt alkoholbruk. I forhold til barn vil tidlig intervensjon i forhold til rus svært sjelden kunne rettes direkte mot rusatferd, men må i stedet knyttes opp mot barns eventuelle atferdsvansker eller barns utsatthet for foreldre eller andre voksnes rusatferd.

Forhindre negative konsekvenser av alkohol- eller narkotikabruk

Det vil også være et formål å redusere og hindre helseskader hos den enkelte rusbruker selv og/eller hos nærstående personer. Det kan dreie seg om rusrelaterte akutte somatiske og psykiske skader knyttet til voldsutøvelse, trafikkulykker, fallulykker, slåssing osv. Det kan også dreie seg om somatiske eller psykiske skader utviklet som følge av risikofylt rusbruk over lengre tid (se bl.a. WHO 2004). Vi sikter både til rusrelaterte skader hos rusbrukeren selv og hos personer som lever nær personer med rusproblemer (3.person).

 

Blikk

Evnen til å ta et skritt tilbake og vurdere om noe kan være betenkelig.

Tidlig identifikasjon en nødvendig forutsetning for tidlig intervensjon.

Mens tidlig identifikasjon overfor barn sjelden vil handle om å agere på rusatferd, men snarere på symptomutvikling som på sikt kan utvikle seg til et rusproblem (indirekte rus), vil tidlig identifikasjon overfor ungdom og voksne oftere kunne bygge på den enkeltes rusatferd (direkte rus). Skal man forebygge rusproblemer er det derfor ikke tilstrekkelig å bare se på russymptomer. Rusproblemer kan både komme sammen med eller som en følge av andre problemer.

Faren for å utvikle et rusproblem må vurderes ut fra den enkeltes situasjon og kan baseres på en vurdering av både risiko- og beskyttelsesfaktorer. Ingen enkeltfaktor kan alene forklare et problemutviklingsforløp, bildet er alltid sammensatt. En bred ”cluster”-tenkning må legges til grunn.

Nordahl et al. (2005) definerer en risikofaktor som ”en hvilken som helst faktor hos individet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med økt sannsynlighet for negativ psykososial utvikling i fremtiden” (s.81). En beskyttende faktor defineres som ”en hvilken som helst faktor hos individet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med redusert sannsynlighet for fremtidig negativ psykososial utvikling..” (Ibid., s 81-82). Nordahl et al. argumenterer for at risiko- og beskyttende faktorer ikke nødvendigvis er det motsatte av hverandre, men hevder at det vil være mer riktig å si ”at en beskyttende faktor er et forhold som samspiller med risikofaktorer og reduserer deres negative innflytelse…” (Ibid., s 82).

Beskyttelses- og risikofaktorer kan knyttes til den enkeltes handlinger (atferd), den enkeltes iboende egenskaper eller livserfaringer, samt til den enkeltes omgivelser (miljøtilhørighet). Faktorene vil ofte være tett forbundet med hverandre, og de fleste personer eksponeres for flere slike faktorer samtidig (faktorene korrelerer gjerne). Sannsynligheten for å utvikle et rusproblem kan ikke bedømmes ut fra innholdet i en enkelt risikofaktor, men må vurderes ut fra den belastning risiko- og beskyttelsesfaktorene som omgir den enkelte samlet sett representerer. ”For å forstå menneskers utvikling må vi vurdere risiko- og beskyttelsesfaktorene i forhold til hverandre” (Kvello 2006). Det er grunn til å framheve viktigheten av en tilnærming til tidlig intervensjon på rusområdet via en slik “cluster”-tenkning (se bl.a. NIDA 1995).

I endrings- eller overgangsfaser vil noen mennesker være ekstra sårbare i forhold til bruk av rusmidler. Lav sosioøkonomisk status, fattigdom, arbeidsløshet, og det å bo i nærmiljø med høy toleranse for rusmisbruk og kriminalitet som gjerne skaper avmakt og følelse av meningsløshet, nevnes ofte som risikofaktorer.  

Hvem skal se?

Alle som erfarer rusproblemer eller er bekymret for skjevutvikling og/eller begynnende rusproblemer hos andre er potensielle oppdagere. Tidlig identifikasjon avhenger av at de potensielle oppdagerne har kunnskap om risikofaktorer og symptomer, at de har mot til å handle på grunn av opplevd bekymring, at de vet hva de skal gjøre og hvem de skal henvende seg til. Den første inngripen eller den første bekymring er imidlertid beheftet med vegring og ansvarsfraskrivelse hos mange i dag.

Risiko for hva?

Bruk av rusmidler kan representere en risiko for tre ulike typer av problem. Både forebyggende tiltak, tidlig intervensjonstiltak og behandlingstiltak vil måtte tilpasses hvilke typer problemrisiko målgruppens atferd representerer:

Risiko for skader i forhold til helse (sykdom og ulykker) og ytelse (som for eksempel produktivitet i arbeidslivet eller forpliktelser overfor familie og venner). Dette kan være risiko for skader som følger av egenskaper ved selve stoffene eller skader som følger av atferden ved bruk av stoffene. Det kan være skader i forbindelse med en enkelt gangs bruk eller risiko som følger av bruk over tid. Og ikke minst; Det kan være skader som rammer den som bruker stoffet eller det kan være skader på nære andre (familie, barn) eller for et større fellesskap (for eksempel en arbeidsplass). 

Risiko for avvik fra normer. Det vil si i hvilken grad man bruker feil type rusmidler, til feil tid, på feil sted, i feil mengder og/eller av feil grunner, sammenlignet med hva som anses som akseptabelt i den referansegruppen man forholder seg til. Igjen vil slik risiko kunne oppstå ved en enkelt gangs bruk eller over tid og være en risiko både for den som bruker stoffet og for omgivelsene.

Avvik fra normer ved bruk av rusmidler fører ofte til stigmatisering, og videre til marginalisering og ekskludering. Dette kan igjen ha alvorlige konsekvenser både for brukeren og omgivelsene.

Risiko for avhengighet. Avhengighet kan vurderes på alle nivå, fra et sosiokulturelt, via et kognitivt og emosjonelt psykologisk, til et nevrofysiologisk nivå. Et sentralt element er i hvilken grad brukeren opplever at rusmidlene gir nødvendige gevinster i forhold til viktige behov og at det er lite annet enn rusmidler som synes å gi de samme gevinstene. På samme måte som for 1 og 2, er avhengighet ikke et spørsmål om et enten eller (slik diagnosesystemene lett gir inntrykk av), men et spørsmål om grader og konsekvenser i forhold til skader og avvik. Ofte er risikoen for avvik brukt som viktigste argument for forebyggende og tidlig intervenerende tiltak, men som oftest representerer skade og avvik betydelig mer aktuelle og ødeleggende former for risiko ved bruk av rusmidler.

Dette er en oppdeling i ulike typer risiko som både bygger på et folkehelseperspektiv og et diagnostisk perspektiv på rusmiddelproblemer. Ut fra et folkehelseperspektiv dekkes risiko for både akutt (en gangs) og kronisk (bruk over tid) skader, og risiko direkte knyttet til egenskaper ved stoffene og risiko knyttet til atferden ved bruken av stoffene. 

Du finner oversikt over aktuelle risikofaktorer i veilederen ”Fra bekymring til handling” eller hos Johannessen & Mounteney (2005).

 

Mot

Evnen til å ta sjansen på å snakke om det som kan være betenkelig.

 

Barrierer mot tidlig intervensjon

Tradisjonelle forestillinger om ”alkoholisme”, ”alkoholikere” eller ”rusmisbrukere” er sentrale barrierer mot kontakt og tillit. For vanlige mennesker som er bekymret for om de drikker for mye, vil det være vanskelig å kjenne seg igjen i ”alkoholikerrollen”. Slike forestillinger og holdninger vil også i liten grad åpne for fleksibel rådgivning og positive handlingsalternativer (Fekjær -  RUS).

Barrierer mot tidlig intervensjon kan også finnes i oppbygningen av selve hjelpeapparatet. Sekvensiell inndeling av hjelpeapparatet kan være til hinder for samhandling. Taushetsbestemmelser og delt ansvar med flere andre instanser kan vanskeliggjøre inngripen.

Siden tidlig intervensjon handler om å gripe inn før selve problemet er ”fullt utviklet”, utfordres også hjelpeapparatets forståelse av hva som skal være grunnlag for å handle. Mens rusfeltet tradisjonelt handler i forhold til oppståtte skader og lidelser, skal en i tidlig intervensjonssammenheng handle før patologien foreligger. Utfordringen blir å definere hva som skal være kriterium for handling fra hjelpeapparatets side. Hjelpeapparatet må kunne agere på tidlige symptomer før det er blitt et omfattende problem. En tidlig handling i forhold til et begrenset problem vil i mange tilfeller være mindre omfattende og innlemme færre instanser enn når problemet senere i prosessen er større.

Kultur for tilbakemeldinger?

I vår kultur er det å ha rusproblemer fortsatt skam- og skyldbelagt, og noe vi kvier oss for å bringe opp som tema. De tidlige signalene om et mulig rusproblem er dessuten ofte diffuse og tvetydige. Både den det gjelder og de som står rundt kan være usikre og nølende på grenseoppgangene. Denne usikkerheten gjør at det blir fristende å overse problemene så lenge som mulig, noe som igjen betyr at problemene kan vokse seg store og kroniske før noen griper fatt i dem. I forhold til alkoholbruk gjør den flytende overgangen mellom normal og problemfylt bruk det ekstra vanskelig å vite når det er grunn til bekymring og grunnlag for å gjøre noe.

Det går et vesentlig skille mellom selektiv og indikativ forebygging. På indikativt nivå reageres det basert på tegn eller signaler hos et enkeltindividet. På selektivt og universelt nivå er tegn og signaler fra enkeltindivider uvesentlig. Her arbeides det på bakgrunn av kunnskap om gruppen den enkelte tilhører og hvilke risikofaktorer som kan bidra til problemutvikling.

Arbeid på indikativt nivå vil være befattet med sensitive opplysninger og informasjon som i de fleste miljøer i dag nødvendigvis ikke er full åpenhet rundt. Arbeid på indikativt nivå vil følges med en taushet (hysj-hysj) som i større grad har potensial til å befeste tabuet knyttet til problematisk bruk av rusmidler, heller enn å bryte noe av tabuet som i dag knyttes til problematisk bruk av rusmidler. Barrieren mot dialog med den det gjelder på dette nivået er høy. Folk vegrer seg.  

Dialog om problematisk rusmiddelbruk på selektivt nivå/universelt nivå (fokus på grupper og miljøer heller enn enkeltpersoner) knyttes det atskillig mindre tabu til. Erfaringer (AKAN kompetansesenter) viser at det er fullt mulig å ha konstruktive og bevisstgjørende dialog om rusbruk på dette nivået. En dialog som bidrar til å skape en felles terminologi og samstemthet rundt bruk av rusmidler i det aktuelle miljøet. Og også en samstemthet om hva slags atferd som skal kommenteres eller som eventuelt ikke aksepteres. Barrieren mot dialog med dem det gjelder på dette nivået er ikke så høy.  

Tabufella

En sentral utfordring i vår tid er knyttet til det faktum at folk tenker problemutvikling og bekymring på indikativt nivå. Varsellampene begynner å blinke på individnivået når man lurer på om vedkommende har et problem. I mange tilfeller vil atferd eller enkeltepisoder tidligere i livet ha kunne vært gyldne muligheter for inngripen og kommentar.

  • Fokus på atferd – ikke på det mulige problemet.
  • Senke tersklene for inngripen – senke alvorsnivået 

Kunnskap om intervensjonsformer – bidrag til å senke terskelen?

Skal man få til en tidlig intervensjon, er man avhengig av den tidlige identifikasjonen, men også av at det foreligger kjennskap til intervensjonsformer. Intervensjonene kan ha som formål å minimalisere risikofaktorene og styrke beskyttelsesfaktorene rundt dem det gjelder. Dette fordrer blant annet kunnskap om beskyttelsesfaktorer.

Barns og ungdoms livsverden er nært knyttet til de voksnes. Ikke minst vil voksne være helt sentrale medspillere når det skal settes i verk tidlig intervensjonstiltak for barn og unge. Tidlig intervensjon kan slik rettes både direkte mot personer som er i risiko (direkte tiltak), og indirekte mot personen i risiko ved å arbeide med miljøet (familie/nettverk) rundt den enkelte (indirekte tiltak). Et vellykket tidligintervensjonsarbeid fordrer videre en samordnet innsats hos involverte etater, fagområder, direktorater, departementer og helseforetak. Det er nødvendig å tenke tidlig intervensjon både i et familie- og et systemperspektiv.

 

Språk

Evnen til å sette ord på det som er betenkelig.

Kun stikkord....

Tilskuereffekten

Ansvarsspredning

Bagatellisering

Dialog

Intervensjon på indikativt nivå forutsetter språk, men mistanke/bekymring på indikativt nivå bidrar til taushet.

Om betydningen av policy – universell og selektiv tilnærming – utvikling av terminologi

Lingvistikk

MI?

 

Handling og intervensjon – Kunsten å steke levende kylling

Effektive tiltak – eller handlende individer?

Menneskesyn - flokkdyr eller egen fri vilje?

Hva er det som virker?

Mulighetsbetingelser for positiv utvikling